Salute e malattia
Le compagnie assicurative gestiscono elaborazione e pagamento sinistri. Possono appaltare a terzi (TPA), ma tipicamente usano staff interno. La modalità di invio (cartaceo vs elettronico) determina l'intervento manuale. Lo status di rete del fornitore influisce su chi invia e paga.
Nella maggior parte dei casi paga la vostra assicurazione. Occasionalmente un TPA processa sinistri e pagamenti. Un assicuratore può "carve out" (esternalizzare) amministrazione, gestione e pagamenti per servizi specifici (es. salute comportamentale). Ma di solito l'assicuratore gestisce tutto. Se non sapete dove inviare, chiamate il numero sul retro della tessera.
Moduli cartacei ancora usati, ma trend verso elettronico. Servono moduli CMS 1500 (ambulatoriale) o UB-04 (ricovero) o modulo specifico assicuratore. Chiedere all'assicuratore quale accetta. Usati per rimborsi out-of-pocket o piccoli studi fuori rete/meno tecnologici.
Grandi assicuratori accettano molti sinistri elettronici. Studi, ospedali, lab inviano file elettronico per elaborazione immediata. Più veloce, automatizzato lato assicuratore, meno errori data-entry, pagamenti più rapidi. L'assicuratore collabora con fornitori per setup (linee guida software/trasmissione).
Solitamente il fornitore invia il sinistro. Se si va da fornitore non convenzionato, tocca a voi inviare per rimborso e pagare il fornitore. Alcuni richiedono pagamento al momento o fatturano voi invece di inviare all'assicurazione. I fornitori in rete firmano accordo: inviano loro i sinistri e non possono fatturare al paziente la differenza tra importo richiesto e pagato.
Assicurazione sanitaria