Salute e malattia
Sulla base delle informazioni disponibili, un assicuratore o amministratore di un piano assicurativo sanitario no-profit non deve: rifiutare di pagare un reclamo per impulso o per un motivo arbitrario; travisare fatti relativi alla polizza assicurativa; cercare di liquidare un reclamo basandosi su fatti alterati; omettere di includere un riepilogo della copertura della polizza con ogni pagamento di reclamo assicurativo; non liquidare un reclamo entro un periodo ragionevole; non fornire una spiegazione tempestiva del motivo del diniego di un reclamo; non soddisfare i requisiti per la pre-autorizzazione di un reclamo; o non agire in buona fede riguardo la liquidazione di un reclamo.
Un assicuratore o amministratore di un piano assicurativo sanitario no-profit deve conformarsi ai requisiti di pratica commerciale generale, che includono: rappresentare accuratamente le disposizioni di polizza rilevanti e fatti correlati a copertura o questioni di reclamo; agire prontamente e riconoscere qualsiasi comunicazione riguardo reclami di polizza; implementare e adottare standard per l'indagine tempestiva dei reclami; condurre un'indagine prima di negare o accettare un reclamo; e negare o confermare la copertura dei reclami entro un tempo ragionevole dopo il completamento della fornitura della prova di perdita.
Il commissario può imporre il pagamento di risarcimento e/o una penalità su assicuratori o amministratori di piani assicurativi sanitari no-profit. La penalità varia da $2.500 a $125.000 a seconda dell'entità della violazione. Il commissario può richiedere a un assicuratore o amministratore di un piano assicurativo sanitario no-profit di risarcire un reclamante che subisce conseguenze economiche reali a causa della violazione. Il risarcimento può includere spese legali, onorari avvocato e spese correlate al costo del contenzioso, danni reali fino al massimo della copertura della polizza, e interessi su tutti i danni e spese.
Assicurazione sanitaria