Farmaci e trattamento del diabete tipo 2: orali, iniettabili non-insulina e insulina

Approccio a step (ADA/EASD)

DT2: prima lifestyle, poi farmaci orali, poi iniettabili non-insulina, poi insulina. Personalizzazione per comorbidità, rischio ipo, peso, costo, preferenze paziente.

1. Agenti orali (8 classi)

Classe	Esempi	Meccanismo chiave	Pro	Contro / Cautele
Biguanidi	Metformina (1° linea)	↓gluconeogenesi epatica, ↑sensibilità insulina	No aumento peso, no ipo, basso costo, pediatria OK	GI side effects (transitori), ↓B12, contraindicato se eGFR<30, scompenso cardiaco, epatopatia, alcolismo, infezioni gravi. Stop 48h pre/post mezzo contrasto EV
Sulfoniluree	Glipizide, Gliburide, Glimepiride	↑secrezione insulina da β-cellule	Efficaci, basso costo	Ipo, aumento peso. Glipizide (breve) x anziani/rene. Gliburide NO rene (metabolita attivo renale)
Tiazolidinedioni (TZD)	Pioglitazone, Rosiglitazone	↑sensibilità insulina (PPAR-γ), ↓gluconeogenesi	Duraturi, no ipo	Aumento peso, ritenzione idrica, fratture ♀, scompenso cardiaco (black box III/IV classe), cancro vescica (pio). Evitare scompenso/epatopatia
Meglitinidi	Nateglinide, Repaglinide	↑secrezione insulina rapida/breve	Flessibilità pasti irregolari, OK anziani/rene/scompenso	Ipo, aumento peso, 3×/die
Inibitori α-glucosidasi	Acarbose, Miglitol	Ritardano assorbimento carboidrati intestinale	No ipo monotherapy, ↓post-prandiale	Flatulenza (migliora), monitorare epatici, evitare cirrosi/rene/GI
DPP-4 inibitori	Sitagliptin, Saxagliptin, Linagliptin, Vildagliptin	↑incretine endogene → ↑insulina, ↓glucagone, ↓svuotamento gastrico	Neutri peso, no ipo, 1×/die	Sitagliptin dose ↓ rene; Linagliptin NO aggiustamento renale. Infezioni vie aeree, pancreatite (rara)
SGLT2 inibitori	Canagliflozin, Dapagliflozin, Empagliflozin	Blocco riassorbimento glucosio renale → glicosuria	↓Peso, ↓PA, beneficio cardio/renale (EMPA-REG, DECLARE, CREDENCE)	Infezioni urinarie/vaginali (miceti), euglicemica DKA (rara), amputazioni (cana - segnale), evitare eGFR<30
Sequestranti acidi biliari	Colesevelam	Lega acidi biliari → ↓colesterolo, ↓A1c modesto	Beneficio lipidico + glicemico	GI side effects, interazioni farmaci (separare assunzione)

2. Iniettabili non-insulina

Agonisti GLP-1 RA (incretin mimetici)

• Liraglutide (Victoza/Ozempic), Semaglutide (Ozempic/Rybelsus orale), Dulaglutide (Trulicity), Exenatide (Byetta/Bydureon)
• ↑Insulina glucosio-dipendente, ↓glucagone, ↓svuotamento gastrico, ↑sazietà → ↓peso
• Raro ipo (mono), beneficio CV (LEADER, SUSTAIN-6, REWIND)
• Black box: tumori C-cellule tiroide (roditori), controindicato MEN2 / familiarità carcinoma midollare tiroideo

Analogo amilina

• Pramlintide (Symlin): co-somministrato con bolo rapido pre-pasti. ↓post-prandiale, ↓appetito, ↓peso
• Controindicato gastroparesi. Black box: ipo severa

3. Insulina nel DT2

• Basali (glargine, detemir, degudec) 1-2×/die → copertura basale
• NPH 2×/die (intermedia)
• Rapide/ultra-rapide (lispro, aspart, glulisina) boli pre-pasti
• Premix (basale+rapida fissa) per semplificare
• Insulina → aumento peso, ma beneficio controllo glicemico prevale
• Dose media 0,6-0,8 U/kg/die
• Addome = assorbimento più rapido/prevedibile vs coscia

Algoritmo pratico

Metformina + lifestyle → se A1c > target a 3 mesi → add GLP-1 RA (se CV benefit/obesità) o SGLT2i (se scompenso/rene/CV) o DPP-4i (se costo/accesso) o TZD/SU/insulina basale per intensificazione. Rivalutazione q3-6 mesi.