Ipossiemia (basso ossigeno nel sangue): cause, sintomi, diagnosi, trattamento e quando è emergenza

L'ipossiemia è pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (PaO₂) <60 mmHg (o SpO₂ <90-92%). Normale: PaO₂ 80-100 mmHg, SpO₂ 95-100%. È segno di malattia polmonare, cardiaca, ematologica, neuromuscolare o ambientale. Richiede identificazione e trattamento della causa.

Fisiopatologia: 5 meccanismi principali

Sintomi (correlati a gravità e velocità insorgenza)

• Respiratori: dispnea (da sforzo → a riposo), tachipnea, respiro affannoso, uso muscoli accessori, cianosi (labbra, letto ungueale - tardivo, SpO₂ <85%).
• Cardiovascolari: tachicardia, ipertensione iniziale → ipotensione (shock), aritmie (FA, TV), dolore toracico (ischemia da ipossia).
• Neurologici: cefalea, confusione, agitazione, sonnolenza, convulsioni, coma (encefalopatia ipossica).
• Generali: affaticamento facile, intolleranza esercizio, cianosi digitale.
• Cronici (adattamento): policitemia secondaria (EPO ↑), ipertensione polmonare, cor polmonale, clubbing (IPF, shunt congenito, bronchiectasie).

Diagnosi: dal letto al laboratorio

1. Pulsossimetria (SpO₂): screening continuo, non invasivo. Limiti: falsi alti (COHb, MetHb, smalto unghie, perfusione bassa, movimento), non misura PaCO₂/pH.
2. Gasometria arteriosa (ABG): GOLD STANDARD. PaO₂, PaCO₂, pH, HCO₃⁻, SaO₂, BE. Calcolo: A-a gradient = PAO₂ - PaO₂ (normale <10-15 mmHg giovane; ↑ con età). ↑ A-a gradient = polmone/ shunt; normale = ipoventilazione pura / bassa PiO2.
3. RX Torace / TC HRCT: pattern polmonare (consolidamento, vetro smerigliato, reticolare, noduli, versamento, iperinflazione).
4. Ecocardiografia / Ecocontrasto / Cateterismo destro: se sospetto shunt cardiaco / ipertensione polmonare / disfunzione VD.
5. Esami ematici: emocromo (policitemia, anemia), BMP, troponina, BNP/NT-proBNP, D-dimero (TEP), autoanticorpi (vasculite, CTD).
6. Prova da sforzo / Test cammino 6 min / Titolazione O2: valuta desaturazione da sforzo, necessità O2 domiciliare.

Trattamento: OBIETTIVO SpO₂ 92-96% (88-92% se BPCO cronico ipercapnico)

Ossigenoterapia (cornerstone)

• Cannule nasali: 1-6 L/min (FiO₂ 24-44%).
• Maschera Venturi: FiO₂ precisa (24-60%) - essenziale BPCO ipercapnico.
• Maschera a riserva (non-rebreather): 10-15 L/min → FiO₂ 60-90% (emergenza).
• High-flow nasal cannula (HFNC): fino 60 L/min, FiO₂ 21-100%, PEEP basso, umidificazione/riscaldamento - comfort, lavaggio spazio morto.
• Ventilazione non invasiva (NIV - CPAP/BiPAP): ipoventilazione, BPCO acuto, edema polmonare cardiogeno, immunocompromessi.
• Intubazione + ventilazione meccanica invasiva: fallimento NIV, coma, arresto respiratorio, protezione vie aeree.
• ECMO (VV/VA): refrattario a tutto sopra; centri specializzati.

Trattamento causa specifica (esempi)

• Polmonite: antibiotici mirati + O2 + supporto.
• BPCO riacutizzato: broncodilatatori (SABA+SAMA), corticosteroidi EV, antibiotici se purulenta, NIV precoce se pH <7.35.
• Edema polmonare cardiogeno: diuretici EV (furosemide), nitrati, NIV, inotropi se shock.
• TEP massiva/sottomassiva: anticoagulazione EV, trombolisi / trombectomia / ECMO.
• ARDS: ventilazione protettiva (VT 6 ml/kg PBW, PEEP alto, prone positioning), fluidi conservativi, neuromuscolari se severa.
• Fibrosi polmonare idiopatica (esacerbazione acuta): corticosteroidi alta dose, antifibrotici (nintedanib/pirfenidone), O2, NIV/IV, valutazione trapianto.
• Anemia severa (Hb <7 g/dl): trasfusione emazie concentrate.
• Metemoglobinemia / Carbossiemoglobinemia: blu di metilene / O2 100% + iperbarica.

Ossigeno domiciliare (LTOT - Long Term Oxygen Therapy)

• Indicazioni (criteria classici): PaO₂ ≤55 mmHg (o SpO₂ ≤88%) a riposo, aria ambiente, clinicamente stabile; OPPURE PaO₂ 56-59 mmHg + policitemia (Hct >55%) / ipertensione polmonare / cor polmonale / edema periferico.
• Durata: ≥15 h/die (incluse notti) → sopravvivenza ↑ in BPCO severo.
• Sistemi: concentratori portatili/fissi, bombole gas liquido, ossigeno liquido portatile.
• Riabilitazione respiratoria + educazione paziente + follow-up 3-6 mesi (gasometria, aderenza, sicurezza).

⚠️ EMERGENZA: chiama 112 / vai in PS se

• SpO₂ <85% non responsiva a O2 10-15 L/min maschera riserva.
• Dispnea a riposo con incapacità parlare frasi complete.
• Cianosi centrale, confusione di nuova insorgenza, agitazione psicomotoria.
• PA sistolica <90 mmHg + segni ipoperfusione.
• Sospetto TEP massiva, pneumotorace iperteso, tamponamento, anafilassi.

Take-home: Ipossiemia = segnale di allarme, non diagnosi. Misura SpO₂ → ABG → identifica meccanismo (5 cause) → tratta causa + O2 titolato a target SpO₂. BPCO cronico: target 88-92% (evita soppressione drive ipossico → ipercapnia letale). Emergenza = ipossiemia refrattaria + instabilità clinica.