Ridurre la proteinuria: strategie monitoraggio, ACE-inibitori, dieta, immunosoppressione

La proteinuria (perdita urinaria proteine >150 mg/24h) è marker e mediatore di progressione CKD. Ridurla rallenta il declino della GFR. Approccio stepwise personalizzato.

1. Monitoraggio seriale (3-6 mesi)

Metodi: proteinuria 24h (gold standard), rapporto proteine/creatinina su campione spot (P/C ratio), striscia reattiva (screening). Variazioni transitorie (febbre, esercizio, infezioni, ortostatismo) richiedono conferma su più campioni.

2. ACE-inibitori / Sartani (ARB): prima linea

Riducono pressione intraglomerulare (dilatazione efferente > afferente) → ↓ proteinuria 30-50%. Indipendentemente da PA. Ben tollerati. Monitorare K⁺, Cr (accettabile ↑ <30% baseline). Spesso sufficienti da soli.

3. Restrizione proteica dietetica: controversa

0,6-0,8 g/kg/die proteine alta qualità. Storicamente standard, ora dibattuta: rischio malnutrizione in ESRD, anziani, bambini. Nefrologo valuta caso per caso. Non auto-prescriversi.

4. Terapia immunosoppressiva (se proteinuria nefrosica/glomerulopatia attiva)

• Corticosteroidi (prednisone): alta dose IV (pulses) → orale tapering. Efficace in malattie a depositi immuni (lupus, amiloidosi, minimal change). Effetti collaterali: iperglicemia, osteoporosi, infezioni, cataratta.
• Altri immunosoppressori: ciclofosfamide, micofenolato, rituximab, tacrolimus per forme refrattarie/specifiche.

5. Controllo PA rigoroso, SGLT2-inibitori (nuova evidenza)

Target PA <130/80. SGLT2i (dapagliflozin, empagliflozin) riducono proteinuria e progressione CKD anche in non diabetici (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY).

Avvertenze

• Non interrompere bruscamente ACEi/ARB/steroidi.
• Bambini/crescita: mai restrizione proteica senza team pediatrico nefrologico/nutrizionale.
• ESRD: spesso necessità proteine alte (1,2-1,4 g/kg) per contrastare catabolismo dialisi.

Alleanza terapeutica paziente-nefrologo-dietista è chiave.