Dolore al ginocchio notturno: cause (osteonecrosi, artriti, gotta, lesioni) e gestione

Il dolore al ginocchio notturno disturba il sonno e segnala spesso patologia infiammatoria, degenerativa o vascolare attiva. A differenza del dolore meccanico (da carico, migliora col riposo), il dolore notturno/infiammatorio persiste o peggiora a riposo.

Cause principali

Patologia	Meccanismo dolore notturno	Caratteristiche chiave
Osteonecrosi (AVN) condilo femorale mediale	Ipertensione intraossea, microfratture, edema midollare → attivazione nocicettori	Dolore profondo, insidioso, notturno, inguine/ginocchio mediale; ♀ > ♂; fattori rischio: steroidi, alcol, lupus, trapianto, radioterapia
Artrite reumatoide (AR)	Sinovite infiammatoria → citochine (IL-1, TNF, IL-6) sensibilità nocicettori notturna (ritmo circadiano cortisolo)	Rigidità mattutina > 1 h, gonfiore caldo simmetrico, fattore reumatoide/anti-CCP +, elevati indici infiammazione
Osteoartrosi (OA) avanzata	Infiammazione sinoviale secondaria, sovraccarico diurno → edema notturno, "gel phenomenon" notturno	Età > 50, varismo/valgismo, crepitio, RX: restringimento rima, osteofiti, sclerosi subcondrale
Gotta / pseudogotta (condrocalcinosi)	Deposito cristalli urato/pirofosfato → infiammazione acuta notturna (picco cortisolo basso, disidratazione, temperatura)	Insorgenza improvvisa (notte), dolore violento, arrossamento, calore, tumefazione; iperuricemia / CPPD su RX
Lesioni legamentose/meniscali croniche	Instabilità → microtraumatismi notturni movimenti involontari, sinovite reattiva	Storia trauma, cedimenti, blocchi; RMN conferma
Borsite (anserina, prepatellare)	Compressione notturna lato interessato	Dolore localizzato, palpabile, peggiora pressione diretta
Tumori (primitivi/metastatici)	Distruzione corticale, estensione parti molli	Dolore progressivo, costante, notturno, non risponde FANS; febbre, calo peso

Approccio diagnostico

1. Anamnesi dettagliata: insorgenza, ritmo, fattori scatenanti/allevianti, storia traumatica, sistemica.
2. Esame obiettivo: ispezione, palpazione, range of motion, test stabilità (Lachman, pivot-shift, McMurray), segni infiammazione.
3. Esami sangue: VES, PCR, emocromo, creatinina, acido urico, FR, anti-CCP, HLA-B27 se spondiloartrite.
4. Imaging: RX carico (AP, laterale, assiale rotula, Rosenberg) primo livello; RMN per parti molli, edema osseo (AVN precoce), menischi, legamenti; TC se pianificazione chirurgica.

Gestione notturna sintomatica

• Posizionamento: cuscino tra ginocchia (decubito laterale controlaterale), cuscino sotto ginocchio (estensione 15-20°) se OA.
• FANS orali serali (celecoxib, naprossene, ibuprofene) + PPI se fattori rischio GI.
• Cortisonico intra-articolare se sinovite attiva (max 3-4/anno per ginocchio).
• Colchicina 0,5-1 mg/die per gotta/pseudogotta cronica.
• Fisioterapia: rinforzo quadricipite (vasto mediale), core, propriocezione, stretching catena posteriore.
• Gestione peso: ogni kg perso = 4 kg meno carico su ginocchio.

Quando ortopedico per valutazione chirurgica

• OA severa (Kellgren-Lawrence 4) con dolore notturno intrattabile, limitazione ADL → protesi totale ginocchio.
• AVN stadio III-IV (subcondrale collapse) → core decompression (precoce) o protesi.
• Lesione meniscale/legamentosa meccanica sintomatica → artroscopia.