Fibrosi polmonare / cicatrici polmonari: trattamenti farmacologici e non

La fibrosi polmonare (cicatrizazione del parenchima polmonare) è il risultato finale di molteplici insulti: malattie interstiziali (IPF, IPF, malattie connettiviste, pneumoconiosi, ipersensibilità, farmaci, radioterapia, infezioni gravi). La fibrosi non è reversibile con le terapie attuali; l'obiettivo è rallentare progressione, ridurre sintomi, preservare funzione, migliorare qualità vita.

Terapie farmacologiche evidence-based (IPF = paradigma)

Farmaco / Classe	Indicazione	Meccanismo / Evidenza	Monitoraggio
Nintedanib (tirosin-chinasi inibitore: VEGFR, FGFR, PDGFR)	IPF, PF-ILD (fibrosi progressiva fenotipo)	Rallenta declino FVC ~50%/anno (INPULSIS, INBUILD). Riduce esacerbazioni acute.	ALT/AST q 2 sett x 3 m, poi q 3 m; diarrea (loperamide), BP, peso.
Pirfenidone (modulatore TGF-β, TNF-α, stress ossidativo)	IPF, PF-ILD	Rallenta declino FVC, migliora sopravvivenza libera da progressione (ASCEND, CAPACITY).	Fotosensibilità (protezione solare), nausea, rash, LFTs q 1-3 m.
Corticosteroidi (prednisone 0,5-1 mg/kg)	Malattie interstiziali infiammatorie (HP, CTD-ILD, NSIP, COP, sarcoidosi, DAH) – NON IPF (PANTHER-IPF: dannoso)	Sopprime infiammazione attiva. Tapering lento 3-6 mesi.	Glicemia, BP, osteoporosi, infezioni, cataratta, psicosi.
Immunosoppressori (MMF 2-3 g/die, Azatioprina 2-3 mg/kg, Ciclofosfamide EV, Rituximab, Tocilizumab)	CTD-ILD (sclerodermia, miosite, AR), Vasculiti, HP refrattaria	Stabilizzano FVC in fenotipo infiammatorio. Ciclofosfamide → MMF per mantenimento (SLS II).	Emocromo, LFTs, renale, IgG (rituximab), infezioni, malignità.
Antifibrotici in trial (GLPG1690, Pamrevlumab, Tyrosine kinase inhibitors combinati)	Fase II/III	Target nuovi pathway (autotaxina, CTGF, integrine).	Protocolli studio.

Terapie NON farmacologiche essenziali

• Riabilitazione respiratoria (gold standard): training aerobico + forza + educazione + supporto psicosociale → ↑ tolleranza esercizio, ↓ dispnea, ↑ QoL.
• Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT) se PaO₂ ≤ 55 mmHg o SpO₂ ≤ 88% a riposo/sonno/esercizio → ↑ sopravvivenza.
• Vaccinazioni: antinfluenzale annuale, anti-pneumococcica (PCV20 / PPSV23), COVID-19, RSV (over 60), Tdap.
• Cessazione fumo: obbligatoria (accelera declino FVC, cancro polmone).
• Nutrizione: mantenere peso (cachessia = prognosi infausta), proteine 1,2-1,5 g/kg, integrazione se malassorbimento.
• Gestione reflusso (GERD): PPI, alzata testata letto, dieta – microaspirazione cronica può guidare fibrosi (spec. IPF).
• Supporto palliativo precoce: controllo dispnea (oppioidi basso dosaggio), ansia, pianificazione cure anticipate.

Enzimi sistemici (serrapeptasi, nattokinasi, lumbrochinasi) – NOTA

Promossi in ambito integrativo per "lisare fibrina/cicatrici". Nessun RCT controllato in fibrosi polmonare umana ne dimostri efficacia/sicurezza. Rischio sanguinamento (antiaggreganti), interazioni. Non raccomandati dalle linee guida (ATS/ERS/JRS/ALAT, ERS/ATS). Discutere con pneumologo se paziente li assume.

Trapianto polmonare

Unica opzione curativa per IPF avanzata / PF-ILD refrattaria. Criteri: FVC < 50-60% pred, DLCO < 30-40%, desaturazione esercizio, esacerbazioni ricorrenti, ipertensione polmonare, età < 65-70 aa (centri selezionati > 70), supporto psicosociale, assenza comorbilità maggiori. Valutazione centro trapianto precoce.