Rapporto AST/ALT (De Ritis): calcolo, interpretazione clinica e limiti
Il rapporto AST/ALT (De Ritis ratio) è un indice semplice derivato da due transaminasi epatiche, utile nell'inquadramento diagnostico dell'epatopatia, ma non diagnostico da solo e va sempre contestualizzato.
Biochimica essenziale
- ALT (Alanina Aminotransferasi, SGPT): prevalentemente citosolica, alta concentrazione in fegato (specifità epatica > AST). Marcatori danno epatocitario.
- AST (Aspartato Aminotransferasi, SGOT): mitocondriale (80%) e citosolica (20%). Presente in fegato, cuore, muscolo scheletrico, rene, cervello, pancreas, eritrociti. Meno specifica.
- Entrambe richiedono piridossal-fosfato (vit B6) come cofattore.
Calcolo
Rapporto AST/ALT = Valore AST (U/L) ÷ Valore ALT (U/L)
Esempio: AST 37 U/L, ALT 22 U/L → Rapporto = 37/22 = 1.68.
Importante: usa unità uguali (solitamente U/L o IU/L). Valori al limite superiore normale: AST ~40 U/L, ALT ~40-50 U/L (variano per laboratorio, sesso, BMI).
Interpretazione clinica (orientativa, non assoluta)
| Rapporto AST/ALT | Pattern tipico | Contesti clinici suggestivi |
|---|
| < 1.0 (ALT > AST) | Predominanza ALT | Epatite virale acuta (A, B, C, E), steatosi epatica non alcolica (NAFLD/NASH), tossicità farmaci, epatite autoimmune, Wilson. Più comune nella maggior parte epatopatie. |
| ≈ 1.0 | Equilibrato | Epatite virale acuta (fase precoce/risoluzione), cirrosi compensata iniziale, alcune fasi NAFLD. |
| > 1.0 (AST > ALT) | Predominanza AST | Epatopatia alcolica (classico ≥2.0, per piridossal-fosfato deplezione → ALT sintetizzata meno), cirrosi avanzata/scompensata (perdita massa epatocitaria funzionale, AST mitocondriale rilasciata, clearance AST ridotto), steatoepatite alcolica (ASH), danno miocardico acuto (IMA) + epatopatia, miopatie/rabdomiolisi (AST da muscolo), emolisi. |
| > 2.0 | Forte predominanza AST | Altamente suggestivo epatopatia alcolica / cirrosi avanzata. Sensibilità ~70%, specificità ~90% per alcol vs NAFLD (cutoff 1.5-2.0). |
Limiti e confondenti critici
- Danno muscolare: rabdomiolisi, miopatie, esercizio intenso, trauma, iniezioni IM recenti → AST ↑↑ (anche CK ↑↑). Falso rapporto >1.
- Emolisi: AST in eritrociti → AST ↑.
- Farmaci: alcuni inducono/enziomi o causano danno misto.
- Età/sesso/BMI: ALT più bassa in donne, anziani, basso BMI → rapporto spuriosamente alto.
- Cirrosi avanzata: entrambi possono normalizzarsi ("burnt-out cirrhosis") → rapporto inaffidabile.
- Non distingue etiologie con pattern simile (es. ASH vs cirrosi non-alcolica avanzata).
Utilità clinica reale
- Supporto diagnostico differenziale (alcol vs NAFLD/virare) insieme ad anamnesi, altri esami (GGT, MCV, ferritina, ceruloplasmina, autoanticorpi, elastografia/FibroScan, biopsia).
- Monitoraggio prognostico in cirrosi (rapporto >1 correlato a sopravvivenza peggiore, ipertensione portale).
- Screening rapido in contesti risorse limitate.
Esami complementari essenziali
- GGT (sensibile alcol, colestasi, induttori enzimatici).
- Fosfatasi alcalina (ALP), bilirubina, albumina, INR/PT, piastrine.
- Emo emocromo (MCV, piastrine), ferritina, transferrina saturazione.
- Sierologia virale (HBV, HCV, HAV, HEV, EBV, CMV).
- Autoanticorpi (ANA, SMA, LKM1, AMA).
- Elastografia transitoria (FibroScan) per stadiazione fibrosi.