Perdite vaginali in postmenopausa: cause, valutazione e trattamenti
La comparsa di perdite vaginali dopo la menopausa (assenza di mestruazioni da ≥12 mesi, età media 51 anni) è un motivo frequente di consultazione ginecologica. Sebbene spesso benigna, richiede sempre valutazione medica per escludere patologie significative, in particolare se le perdite sono ematiche, maleodoranti, abbondanti o associate a sintomi urinari/vulvari.
Fisiopatologia: l'atrofia vulvovaginale (Genitourinary Syndrome of Menopause - GSM)
Il calo estrogenico determina: assottigliamento epitelio vaginale (da 20-30 a <5 strati cellulari), perdita di rugosità, riduzione glicogeno → pH vaginale sale da 3,5-4,5 a 6-7,5 → scomparsa lattobacilli protettivi → vulnerabilità a infezioni (batteriche, micotiche, miste). La mucosa diventa fragile, secca, poco elastica (atrofia). Questo è la causa #1 di perdite postmenopausali: leucorrea chiara/biancastra, fluida/mucosa, talora abbondante, da essudazione transudativa su mucosa atrofica.
Diagnosi differenziale delle perdite
| Caratteristiche | Causa probabile | Note |
|---|
| Biancastre, non maleodoranti, prurito/bruciore vulvare, dispareunia | Atrofia vulvovaginale (GSM) | Più comune. Trattabile con estrogeni locali. |
| Giallo-verdastre, schiumose, maleodorante (pesce), pH >4,5 | Vaginosi batterica (Gardnerella, anaerobi) | Non IST. Metronidazolo OS/topico. |
| Bianche, a "ricotta", prurito intenso, bruciore, pH normale | Candidosi vulvovaginale | Più frequente se diabete, antibiotici, immunosoppressione. |
| Ematiche (spotting, sanguinamento) | SEMPRE INDAGARE | Atrofia severa, polipi endometriali/cervicali, iperplasia endometriale, carcinoma endometrio/cervice/vagina, terapia ormonale, anticoagulanti. |
| Acquose, continue, incontinenza associata | Fistola vesico-vaginale/uretro-vaginale | Post-chirurgia pelvica, radioterapia, parto traumatico. |
Iter diagnostico standard
- Anamnesi dettagliata: caratteristiche perdite, sintomi associati, terapia ormonale, farmaci, storia oncologica, screening pregressi.
- Esame obiettivo ginecologico: ispezione vulva/vestibulo, speculum (aspetto mucosa, perdite, cervice), palpazione bimanuale.
- pH vaginale + amine test (whiff test) + fresca a microscopia (clue cells, lattobacilli, leucociti, ife/candida, tricomonadi).
- Pap-test / HPV test se non aggiornati (screening cervice).
- Ecografia transvaginale: spessore endometrio (cut-off <4 mm se asintomatica, <3 mm se sanguinamento - linee guida variano). Se ispessito/irregolare → isteroscopia + biopsia.
- Biopsia endometriale (Pipelle) in ambulatorio se sanguinamento o endometrio ispessito.
- Colposcopia se cervice sospetta / Pap/HPV alterati.
Trattamenti per causa
- Atrofia (GSM): Estrogeni locali (gold standard): estriolo 0,5 mg ovuli/crema (initially notti alternate, poi 2/settimana), promestriene, ospemifene (SERM orale). Ripristinano trofismo, pH, flora. Sicuri (assorbimento sistemico minimo). Controindicati: carcinoma mammario/endometriale in atto (discutere con oncologo). Lubrificanti/idratanti vaginali non ormonali (acido ialuronico, carbossimetilcellulosa) come coadiuvanti o se estrogeni controindicati.
- Vaginosi batterica: metronidazolo 500 mg 2x/die 7 gg OS o gel 0,75% 1 appl/nott 5 gg. Clindamicina crema 2% alt.
- Candidosi: antimicotici topici (clotrimazolo, miconazolo, fenticonazolo) 1-7 gg o fluconazolo 150 mg OS dose unica (ripetere a 72h se recidiva).
- Sanguinamento: trattamento mirato a causa istologica (polipectomia, progestinici per iperplasia, chirurgia/RT/chemo per neoplasia).
Prevenzione e stile di vita
- Igiene intima delicata (solo acqua o detergente pH 4-5, no saponi aggressivi, no lavande interne).
- Biancheria cotone, no salva-slip sintetici continuativi.
- Attività sessuale regolare (con lubrificanti) mantiene elasticità tessuti.
- Controllo glicemico se diabetica.
- Sospensione fumo (vasocostrizione → peggiora atrofia).
- Screening ginecologici regolari (Pap/HPV, ecografia, visita) anche asintomatiche.