Respiro sibilante (wheezing): cause polmonari, cardiache e da corpo estraneo

Il wheezing (sibilo, fischio inspiratorio/espiratorio) è un suono musicale ad alta frequenza generato dal flusso turbolento attraverso vie aeree ristrette. È un sintomo, non una diagnosi. Richiede inquadramento eziologico rapido.

Cause polmonari (più frequenti)

Asma bronchiale

Infiammazione eosinofila cronica + iperreattività bronchiale → broncocostrizione reversibile. Wheezing tipicamente espiratorio, variabile, notturno/mattutino, scatenato da allergeni, freddo, esercizio, virus, irritanti. Associato a dispnea, tosse secca, senso costrizione toracica. Diagnosi: spirometria con reversibilità post-β₂-agonista (ΔFEV1 >12% e >200 mL), FeNO ↑, test broncostimolazione (metacolina).

BPCO (Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva)

Ostruzione non completamente reversibile (enfisema + bronchiolite cronica). Fumatori >40 anni. Wheezing espiratorio persistente, ↑ con esacerbazioni (virali, batteriche, inquinamento). Spirometria: FEV1/FVC <0,70 post-broncodilatatore.

Bronchite acuta (virale >90%)

Infiammazione tracheobronchiale post-virale (RSV, influenza, parainfluenza, adenovirus, rinovirus). Wheezing transitorio (giorni-settimane), tosse produttiva poi secca, febbre modesta. Autolimitante. Antibiotici solo se evidenza sovrainfezione batterica (purulenza persistente, marcatori infiammatori alti, comorbidità).

Polmonite

Consolidamento alveolare + broncopolmonite → wheezing + crepitii, febbre alta, tossi produttiva, dolore pleurico, tachipnea. RX/TC: opacità consolidativa. Antibiotici mirati (guidelines CAP).

Bronchiolite (lattanti <2 anni, RSV picco invernale)

Edema, muco, desquamazione epitelio bronchioli → wheezing espiratorio, dispnea, tiraggio, difficoltà alimentazione. Supportivo: O₂ se SpO₂<92%, idratazione, NIV/CPAP/High-flow se severo. No broncodilatatori/steroidi routinari (evidenza debole).

Bronchiectasie

Dilatazione irreversibile bronchi → infezione/infiammazione cronica → wheezing, tosse cronica purulenta, emottisi. TC torace: "signet ring", "tram-track". Fisioterapia respiratoria, antibiotici ciclici/eradication.

Corpo estraneo inalato (bambini 1-3 anni, anziani disfagici)

Onset improvviso durante gioco/pasto. Wheezing mono/bi-laterale asimmetrico, tosse parossistica, stridore se laringe/trachea. RX torace espirazione/decubito laterale / TC bassa dose / broncoscopia diagnostica e terapeutica. Emergenza se ostruzione completa.

Cause extra-polmonari

Edema polmonare acuto (cuore sinistro / ARDS)

Versamento alveolare/interstiziale → compressione bronchi → wheezing "cardiac" (spesso bibasale) + crepitii, ortopnea, tachicardia, ipertensione, ingurgitazione giugulare, edema polmonare RX. Trattamento: diuretici EV, nitrati, CPAP/NIV, inotropi se shock.

Analfilassi

Edema laringeo/tracheobronchiale + broncocostrizione mediata da istamina/leucotrieni. Wheezing + orticaria, angioedema, ipotensione, dolore addominale. Adrenalina IM 0,3-0,5 mg (1:1000) immediata + fluidi EV, antistaminici, cortisonici, osservazione 6-12h.

Compressione estrinseca vie aeree

Massa mediastinica (timoma, linfoma, tumore polmonare, gozzo retrosternale, aneurisma aorta), linfonopatie. Wheezing fisso, mono/bi-laterale, progressivo. TC torace con mdc.

Approccio diagnostico pratico

1. Anamnesi: età, fumo, atopia, esposizioni, farmaci (β-bloccanti, ACE-inibitori → tosse), familiari, onset, trigger.
2. Esame: frequenza respiratoria, SpO₂, auscultazione (fase, localizzazione, simmetria, crepitii, murmure vescicolare), uso muscoli accessori, cianosi.
3. Spirometria + test reversibilità (se collaborante >5-6 anni).
4. RX torace (se febbre, dolore, sospetto corpo estraneo, edema, massa).
5. Emocromo, PCR, PCT, gas ematico arterioso/venoso se severo.
6. Allergologia (Prick test, IgE specifiche) se asma allergico sospetto.

Trattamento sintomatico immediato (mentre si diagnostica)

• β₂-agonista a breve durata (SABA): salbutamolo 100-200 µg x 2-4 puff (spacer) ripetibile ogni 20 min x 3 dosi → broncodilatazione rapida.
• O₂ se SpO₂ <92-94%.
• Cortisonico sistemico (prednisone 0,5-1 mg/kg/die, max 50-60 mg/die x 5-7 gg) se asma/BPCO/esacerbazione moderata-grave.
• Antibiotico solo se evidenza batterica.

Il wheezing non va mai sottovalutato: può mascherare ostruzione severa, corpo estraneo, edema polmonare, anafilassi. Valutazione medica tempestiva salva la vita.