Priapismo veno-occlusivo (vene del pene bloccate): emergenza urologica, diagnosi, trattamento (ghiaccio, aspirazione, shunt, chirurgia)

Il priapismo è erezione persistente (>4 ore) non correlata a stimolazione sessuale. Due tipi principali: ischemico (basso flusso, 95%) = emergenza urologica; non-ischemico (alto flusso, 5%) = trauma perineale → fistola artero-cavernosa. Le "vene del pene bloccate" descrivono il meccanismo del priapismo ischemico: fallimento del meccanismo veno-occlusivo fisiologico → sangue intrappolato nei corpi cavernosi → ipossia, acidosi, danno endoteliale → fibrosi irreversibile → disfunzione erettile permanente se non trattato tempestivamente.

Eziologia priapismo ischemico (vene occluse funzionalmente)

• Idiopatica (~40%)
• Farmacologica: iniezioni intracavernose (alprostadil, papaverina, fentolamina), PDE5-inibitori (raro), anticoagulanti, antipsicotici (risperidone, olanzapina), antidepressivi (trazodone), alpha-bloccanti, cocaina, alcol.
• Ematologiche: anemia falciforme (drepanocitosi - #1 causa pediatrica), leucemie, policitemia vera, trombocitosi, mieloma.
• Neoplastiche: infiltrazione midollo spinale / metastasi pelviche.
• Neurologiche: lesione midollare, ernia discale, tumori.
• Infezioni: sepsi, infezioni pelviche.

Diagnosi urgente (tempo = tessuto)

1. Anamnesi: durata, farmaci, malattie note, trauma.
2. Esame obiettivo: pene rigido, dolente, glande molle (corpus spongiosum risparmiato), sensibilità conservata.
3. Gasometria sangue cavernoso (gold standard): pH <7.25, pO₂ <30 mmHg, pCO₂ >60 mmHg → conferma ischemia.
4. Ecocolor-Doppler penieno: flusso arterioso assente/ridotto, assenza flusso venoso (ischemico) vs flusso arterioso ad alta velocità, fistola (non-ischemico).
5. Emocromo, coagulazione, glicemia, funzionalità renale/epatica.

Trattamento PRIAPHISMO ISCHEMICO (algoritmo EAU/AUA)

Obiettivo: detumescenza entro 4-6h dall'esordio per salvare funzione erettile.

Step 1: Misure conservative immediate (mentre si prepara step 2)

• Ghiaccio locale (avvolto in asciugamano) 15-20 min / 3-4h → vasocostrizione, ↓ edema, analgesia.
• Esercizio fisico leggero (cammino, scale) → shunt fisiologico artero-venoso / redistribuzione flusso. NO se dolore peggiora.
• Analgesia EV (morfina/fentanil) + sedazione se necessario.

Step 2: Aspirazione ± irrigazione cavernosa (bedside / ambulatorio urologico)

• Anestesia locale (blocco penieno / crema EMLA / lidocaina 1-2% senza adrenalina).
• Ago farfalla 19-21G in corpo cavernoso (lato laterale, 2-3 cm da base).
• Aspirazione 20-50 ml sangue scuro, coagulato.
• Irrigazione salina fisiologica 20-50 ml finché ritorno chiaro.
• Successo: 30-50% casi.

Step 3: Iniezione intracavernosa simpaticomimetico (fenilefrina)

• Fenilefrina 100-500 µg/ml (100-200 µg/dose) in salina. Ripetere ogni 3-5 min max 1 mg totale.
• Monitoraggio continuo PA/FC/ECG (↑ PA, bradicardia riflessa, aritmie).
• Controindicato: ipertensione non controllata, cardiopatia ischemica, aritmie, MAO-I.
• Successo cumulativo aspirazione+fenilefrina: 60-80%.

Step 4: Shunt chirurgico (se fallimento step 2-3 a 1-2h / durata >24-48h)

• Shunt distale (Winter, Ebbehøj, Al-Ghorab): glande → corpo cavernoso. Semplice, minimo danno erettile.
• Shunt prossimale (Quackels, Grayhack): corpo cavernoso → vena safena / spongioso. Più complesso, ↑ rischio DE.
• Tecnica minimamente invasiva: T-Shunt (percutaneo, guida ecografica).

Step 5: Protesi peniena precoce (se fibrosi confermata / fallimento shunt / durata >72h)

Inserimento contestuale o differito (3-6 mesi) di protesi idraulica/malleabile.

Priapismo NON-ISCHEMICO (alto flusso)

• Erezione non dolorosa, non completamente rigida, post-trauma perineale.
• Diagnosi: Eco-Doppler → flusso arterioso ad alta velocità, fistola.
• Trattamento: osservazione (chiusura spontanea 30-50%), embolizzazione selettiva arteria cavernosa (radiologia interventistica), legatura chirurgica fistola.

Red flags: 112 / PS UROLOGICO IMMEDIATO

• Erezione dolorosa >4 ore
• Anemia falciforme + priapismo (anche <4h - "stuttering priapism")
• Trauma perineale + erezione persistente
• Paziente in anticoagulanti / antiaggreganti

Il ritardo >6-8h → fibrosi cavernosa irreversibile → DE permanente. "Time is penis".