Dolore bruciante al polpaccio: cause (claudio, sciatica, neuropatia periferica), diagnosi e trattamento

Il dolore bruciante (bruciore, formicolio, parestesia) al polpaccio può originare da patologie vascolari, neurologiche radicolari/periferiche, muscolari. La localizzazione, i fattori scatenanti, i sintomi associati guidano la diagnosi differenziale.

1. Claudicatio intermittens (arteriopatia obliterante arti inferiori - AOP)

• Meccanismo: aterosclerosi arterie iliache/femorali/poplitee/tibiali → ↓ flusso ematico da sforzo → ischemia muscolare.
• Sintomi: dolore crampiforme/bruciante polpaccio (più comune), coscia, natica. Insorge a distanza fissa cammino (es. 200 m), costringe alla sosta, risolve in 2-5 min riposo (claudicatio tipica). Progressione: distanza ↓, dolore a riposo (stadio critico), ulcere, gangrena.
• Segni: polsi pedidei/poplitei ridotti/assenti, cute sottile/lucida/fredda, perdita peli, unghie distrofiche, tempo ricapillarizzazione >3 sec.
• Diagnosi: Indice Pressione Caviglia-Braccio (ABI) <0.9 (normale 1.0-1.4). Ecocolor-Doppler arterioso arti inferiori. Angio-TC/RM se rivascolarizzazione candidata.
• Trattamento: Smettere fumo (assoluto), esercizio supervisionato (walking program 30-45 min 3x/set), antiaggregante (aspirina 100 mg/clopidogrel 75 mg), statina alta intensità, controllo glicemia/PA/lipidi. Rivascularizzazione (angioplastica/stent/bypass) se claudicatio invalidante / ischemia critica.

2. Sciatica / Radicolopatia L5-S1

• Meccanismo: compressione radice nervosa L5 e/o S1 (ernia discale, stenosi canale, spondilolistesi, tumore).
• Sintomi: dolore irradiato gluteo → coscia postero-laterale → polpaccio → piede (dermatomero L5: dorso piede, alluce; S1: lato laterale piede, pianta). Bruciore, scossa elettrica, formicolio, intorpidimento. Peggiora: seduta, tosse, starnuto, Valsalva. Paresi: estensori alluce (L5), flessione plantare (S1). Riflesso achilleo assente (S1).
• Diagnosi: RMN rachide lombosacrale (gold standard). Rx dinamiche se instabilità. EMG/ENG per conferma radicolopatia vs neuropatia periferica.
• Trattamento: 90% risoluzione conservativa 6-12 settimane: FANS, miorilassanti, gabapentinoidi (gabapentin/pregabalin), fisioterapia (McKenzie, core stability, neurodinamica), epidurali corticosteroidi (se radicolopatia confermata, dolore severo). Chirurgia (microdiscectomia) se deficit motorio progressivo / sindrome cauda equina / fallimento conservativo 6-12 sett.

3. Neuropatia periferica (simmetrica, distale, "calza/guanto")

• Cause: Diabete mellito (#1), alcol, carenze B1/B6/B12/E, uremia, ipotiroidismo, farmaci (chemioterapici: platino, taxani, vincristina; metronidazolo, isoniazide, linezolid), tossici (piombo, arsenico, mercurio), vasculiti, amiloidosi, paraproteinemie, idiopatica.
• Sintomi: bruciore, formicolio, ipoestesia, dolore neuropatico (lancinante, urente) simmetrico, distale (piedi → polpacci → cosce). Peggiora notturno. Iperalgesia, allodinia. Segni: riflessi osteotendinei aboliti, atrofia distale tardiva.
• Diagnosi: EMG/ENG (assonale vs demielinizzante, sensitiva vs mista), esami ematochimici causa (glicata, B12, folati, TSH, proteinemia, immunofissazione, metalli pesanti, HIV, epatiti). Biopsia nervo surale se diagnostico incerto.
• Trattamento: Causa-specifica (compenso diabete, sospensione tossico, integrazione vitamine). Dolore neuropatico: gabapentinoidi (1° linea), SNRI (duloxetina 60 mg/die), TCA (amitriptilina 10-75 mg sera), oppioidi deboli (tramadolo) 2° linea, topici (capsaicina 8% patch, lidocaina 5% cerotto). Fisioterapia, cura piede diabetico.

Altre cause

• Strappo/contrattura muscolare (gastrocnemio/soleo): dolore acuto/meccanico, non bruciante tipico, palpabile, no segni neurologici/vascolari. Trattamento: RICE, stretching progressivo.
• Sindrome compartimentale da sforzo cronica: dolore tensivo/bruciante polpaccio a sforzo fisso, risoluzione rapida riposo, pressione compartimentale >15 mmHg riposo / >30 mmHg sforzo / >20 mmHg 5 min post. Trattamento: fisioterapia, modificazione attività, fasciotomia se refrattaria.
• Trombosi venosa profonda (TVP): gonfiore, calore, eritema, dolore polpaccio (non tipicamente bruciante), vena cordone. Eco-Doppler urgente.
• Radicolopatia L4 (raro): dolore coscia anteriore/mediale, ginocchio, polpaccio mediale.

Quando consultare urgentemente

• Dolore a riposo / notturno non responsivo a FANS (ischemia critica / tumore)
• Deficit motorio progressivo (caduta piede, incapacità camminare su talloni/punte)
• Piede freddo, pallido, pulseless (arteria acuta / embolia)
• Febbre + dolore + gonfiore (infezione / necrotizzante)
• Sintomi cauda equina (anestesia sella, ritenzione/incontinenza urinaria/fecale)