Fentermina (Phentermine): meccanismo, dosaggi, effetti collaterali (comuni e gravi), controindicazioni, limiti uso

Fentermina (fenil-terziario-butilammina) è anoressizzante simpaticomimetico, analogo strutturale anfetamine (Schedule IV USA, Tab. II Italia - prescrizione limitata, centri autorizzati). Indicazione: obesità (BMI ≥30 o ≥27 con comorbidità) + dieta ipocalorica + esercizio + modifica comportamento. Uso breve termine (massimo 12 settimane).

Meccanismo d'azione

• Agone TAAR1 (Trace Amine-Associated Receptor 1) → rilascio NE, DA, 5-HT in ipotalamo (nucleo arcuato) → ↓ NPY/AgRP (orexigeni), ↑ POMC/CART (anoressigeni).
• Effetto periferico: ↑ NE → ↑ lipolisi, ↑ termogenesi, ↑ PA/FC.
• Non agisce su recettori serotoninergici 5-HT2B/2C (diverso da fenfluramina/dexfenfluramina - ritirate per valvulopatia).

Formulazioni e dosaggi (Italia: compresse 15, 30, 37.5 mg cloridrato = 11.8, 23.6, 29.5 mg base)

• Adulti: 15-37.5 mg/die (1 volta/die, mattino). Titolazione: iniziare 15 mg, aumentare se tollerato/necessario.
• Anziani / insufficienza renale/epatica: 15 mg/die, monitoraggio stretto.
• Assunzione mattutina → evitare insonnia.

Effetti collaterali

Controindicazioni assolute

• Ipertensione non controllata (>140/90 nonostante terapia)
• Cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, aritmie gravi, ictus/TIA pregresso
• Ipertiroidismo non controllato
• Glaucoma ad angolo chiuso
• Storia abuso sostanze / dipendenze
• Gravidanza, allattamento
• Età <18 aa (salvo protocolli specialistici)
• Uso concomitante / <14 gg da sospensione IMAO (rischio crisi ipertensiva)
• Ipersensibilità a simpaticomimetici

Precauzioni / Monitoraggio

• PA e FC: baseline, settimanale x 4 sett, poi mensile. Target <130/80.
• Peso: settimanale. Aspettativa: ≥5% perdita peso a 12 settimane (altrimenti riconsiderare).
• Funzionalità renale/epatica periodica.
• Screening psichiatrico baseline (depressione, ansia, bipolarità, psicosi).
• Evitare alcol (↑ effetti SNC, ↑ rischio psichiatrici).
• Guida/macchinari: cautela (vertigini, visione offuscata).

Limiti e criticità

• Efficacia modesta: -3-5% peso corporeo vs placebo a 12-24 settimane (meta-analisi). Recupero peso frequente post-sospensione.
• Tolleranza farmacodinamica (down-regolazione recettori) → ↓ effetto anoressizzante nel tempo.
• Rischio dipendenza (Schedule IV) → prescrizione limitata (ricetta limitativa, max 30 gg, non rinnovabile automaticamente in Italia).
• Non risolve cause obesità (genetica, ambientale, comportamentale, endocrina).

Alternative moderne (prescrizione specialistica)

• Liraglutide 3.0 mg (Saxenda) - GLP-1 RA, -8% peso, beneficio CV.
• Semaglutide 2.4 mg (Wegovy) - GLP-1 RA, -15% peso, beneficio CV/renale.
• Naltrexone/Bupropione (Mysimba) - oppioide antagonista + NDRI, -5-8% peso.
• Orlistat (Xenical/Alli) - inibitore lipasi, -3-5% peso, effetti GI.
• Tirzepatide (Mounjaro - off-label obesità / Zepbound US) - GIP/GLP-1 RA, -20% peso.

La fentermina ha ruolo limitato, storico, in pazienti selezionati, per breve termine, sotto stretto monitoraggio cardiovascolare e psichiatrico. La gestione dell'obesità richiede approccio multidisciplinare cronico.

Frequenza	Effetti	Gestione
Molto comuni (≥10%)	Secchezza fauci (xerostomia), insonnia, cefalea, stipsi, disgeusia, nervosismo, irritabilità	Idratazione, assunzione mattutina, fibre/acqua, riduzione dose
Comuni (1-10%)	Tachicardia, palpitazioni, ipertensione, dispnea, vertigini, tremore, sudorazione, rash, impotenza, libido ↓, diarrea, nausea, dolore addominale	Monitoraggio PA/FC settimanale prime 4 sett, poi mensile. Ridurre/sospendere se PA >140/90 o FC >100 a riposo
Non comuni / Rari (<1%)	Psicosi, allucinazioni, ideazione suicidaria, euforia, dipendenza, tolleranza, sindrome serotoninergica (se + SSRI/MAO-I), glaucoma ad angolo chiuso, tromboembolia, valvulopatia (raro, segnalato post-marketing), ipertensione polmonare	SOSPENDERE IMMEDIATAMENTE, valutazione specialistica urgente