Ascesso epatico (ulcera fegato): sintomi, diagnosi e trattamento

Il termine "ulcera epatica" è improprio. L'entità clinica è l'**ascesso epatico**: raccolta purulenta intraepatica da infezione batterica/parassitaria. Raro (2-3/100.000), letale se non trattato (mortalità 5-15% con terapia, >50% senza).

Eziologia e vie di diffusione

• Via biliare (50-60%): colangite (calcoli, stenosi, neoplasie), manipolazioni ERCP/PTCA → batteri ascendono dotti → fegato. Batteri: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcus, Bacteroides (polimicrobico tipico)
• Via portale (20-25%): infezioni addominali (appendicite, diverticolite perforata, colite, peritonite) → vena porta → fegato
• Via arteriosa / ematogena (10-15%): batteriemia/endocardite/SEP → disseminazione. S. aureus, Streptococchi
• Trauma / diffusione contigua / criptogenetica
• Amebico (Entamoeba histolytica): endemico aree tropicali, via portale da colite amebica. "Salsa di acciughe" pus

Quadro clinico

• Febbre (spesso >39°C, a remittente), brividi
• Dolore ipocondrio destro / epigastrio (riflesso spalla destra — diaframma)
• Nausea, vomito, anoressia, perdita peso
• Ictero (15-25% — compressione dotti / epatociti)
• Epatomegalia dolente, difesa locale
• Segni sepsi: tachicardia, ipotensione, confusione (se severo)

Diagnosi

• Esami ematochimici: leucocitosi + neutrofilia, PCR/PCT ↑↑, transaminasi modicamente ↑, ALP/GGT ↑ (colestasi), bilirubina ↑, ipoalbuminemia, coagulopatia
• Emocolture: + 30-50% (pre-antibiotici)
• Imaging (gold standard):
  • Ecografia addome: lesione ipoecogena, pareti irregolari, setti, detriti interni. Sensibilità 80-90%. Guida drenaggio
  • TC addome con mdc: sensibilità >95%, definisce anatomia, numero, dimensioni, rapporti vascolari/biliari, patologia primitiva. Scelta per pianificazione
  • RM: problem-solving, caratterizzazione contenuto
• Drenaggio percutaneo ecoguidato/TC-guidato: diagnostico (coltura pus, PCR) + terapeutico. Campioni: aerobi, anaerobi, funghi, micobatteri, parassiti

Trattamento

1. Drenaggio percutaneo (PCD) = cardine (successo 85-95%). Catetere lasciato in sede fino a output <10-20 mL/die, liquido chiaro
2. Antibiotici EV empirici → mirati su colture:
   • Piperacillina-tazobactam, carbapenemi (meropenem/imipenem), cefalosporine 3-4ª gen + metronidazolo
   • Se MRSA sospetto: + vancomicina/daptomicina/linezolid
   • Se amebico: metronidazolo 750 mg 3v/die × 7-10gg → poi paromomina/iodoquinolo (eradicazione cisti intestinali)
3. Durata antibiotici: 4-6 settimane totali (2-4 sett EV + completamento orale)
4. Chirurgia (laparoscopia/laparotomia): fallimento PCD, ascessi multipli complessi, rottura in peritoneo, patologia biliare primitiva richiedente intervento, necrosi epatica
5. Supporto: emodinamico, nutrizionale, correzione coagulopatia, controllo glicemia

Follow-up

Controllo imaging (US/TC) a 2-4 settimane fine terapia → risoluzione completa. Recidiva rara se causa trattata.