Coagulo di sangue alla caviglia (TVP distale): sintomi e gestione
La trombosi venosa profonda (TVP) distale (vene tibiali, peroneali, poplitea distale) è meno pericolosa della TVP prossimale (femorale, iliaca) per rischio embolia polmonare (EP), ma richiede trattamento per prevenzione estensione prossimale, recidiva, sindrome post-trombotica.
Tipi trombosi venosa arti inferiori
- Tromboflebite superficiale (TFS): vena safena / accessorie. Dolore, cordone indurito, eritema, calore lungo tragitto vena. Raramente → EP. Trattamento: FANS topici/sistemici, calza compressiva, mobilizzazione, anticoagulazione se estesa/vicino giunzione safeno-femorale / recidivante
- TVP distale (isolata): vene tibiali/peroneali/poplitea distale. Gonfiore caviglia/piede, dolore crampiforme, dolenzia profonda, vene collateralizzate. Rischio EP basso (~1-2%) ma estensione prossimale 15-25% se non trattata
- TVP prossimale: femorale, iliaca, cava. **Alto rischio EP (30-50% se non trattata). Emergenza
Sintomi TVP distale caviglia/piede
- Gonfiore unilaterale caviglia/piede (asimetria >1-2 cm vs controlaterale)
- Dolore / tensione / pesantezza polpaccio/distale gamba, esacerbato da dorsiflessione / carico
- Cute: calda, eritematosa, lucida
- Vene superficiali dilatate (collaterali)
- Positività segno Homans (dolore polpaccio a dorsiflessione forzata) — **bassa sensibilità/specificità**, non affidabile da solo
Diagnosi
- Wells score TVP: stratifica probabilità pre-test (bassa/intermedia/alta)
- D-dimero: alta sensibilità, bassa specificità. Utile **esclusione** se probabilità bassa + D-dimero negativo (age-adjusted >50aa)
- EcocolorDoppler venoso arti inferiori: **gold standard**. Comprimibilità, flusso, visualizzazione trombo. Sensibilità >95% TVP prossimale, ~70-85% TVP distale (ripetere a 1 settimana se alta sospetto clinico + iniziale negativo)
Trattamento (linee guida ACCP/ESC/ISTH)
- TVP distale isolata asintomatica / basso rischio: sorveglianza ecografica seriali (settimana 1, 2) vs anticoagulazione — dibattuto, personalizzare
- TVP distale sintomatica / estesa / fattori rischio: **Anticoagulazione completa** (stessa TVP prossimale)
- DOAC (rivaroxaban 15 mg 2v/die × 21gg → 20 mg/die; apixaban 10 mg 2v/die × 7gg → 5 mg 2v/die; edoxaban 60 mg/die dopo eparina 5gg; dabigatran 150 mg 2v/die dopo eparina 5gg)
- Eparina basso peso molecolare (enoxaparina 1 mg/kg 2v/die) → warfarin (INR 2-3)
- Durata: **3 mesi minimo**. Valutare estensione se causa transitoria (chirurgia, trauma, immobilizzazione) vs non provocata / trombofilia / cancro → estesa/indefinita
- Calza elastocompressiva (18-21 mmHg) 2 anni → prevenzione sindrome post-trombotica
- Mobilizzazione precoce (non allettamento)
Prevenzione (viaggi >4h, chirurgia, allettamento)
- Esercizi caviglia (pompa plantare) ogni 30-60 min
- Alzarsi, camminare (volo, auto soste)
- Idratazione (acqua, no alcol/caffeina eccessiva)
- Calze compressive graduate (classe 1-2) se fattori rischio
- Profilassi farmacologica (eparina BP / DOAC) se alto rischio (chirurgia maggiori, trauma, allettamento, storia TVP, trombofilia, cancro)