Alternative al losartan per l'ipertensione: betabloccanti, ACE-inibitori, calcio-antagonisti

Il losartan è un sartano (bloccante recettore AT1 dell'angiotensina II), terapia di prima linea per ipertensione, nefropatia diabetica, scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta. Se insorgono effetti collaterali (ipotensione sintomatica, iperkaliemia, insufficienza renale acuta, tosse - rara con sartani, angioedema, cefalea, vertigini, disgeusia) o controindicazioni (gravidanza, stenosi bilaterale arteria renale, iperkaliemia refrattaria), esistono alternative con differenti meccanismi d'azione.

1. Betabloccanti (β-bloccanti)

Meccanismo: blocco competitivo recettori β1 (cuore) ± β2 (polmoni, vasi, metabolismo) → ↓ frequenza cardiaca, ↓ contrattilità, ↓ gittata, ↓ renina → ↓ angiotensina II / aldosterone → ↓ PA.

Principali farmaci

• Selettivi β1 (cardioselettivi): bisoprololo, nebivololo, metoprololo succinato, atenololo, betaxololo. Preferiti se BPCO/asma (cautela), diabete, anziani.
• Non selettivi: propranololo, nadololo, timololo, pindololo (ISA), carvedilolo (α1+β blocco + antiossidante), labetalolo (α1+β).
• Vasodilatatori (3a generazione): nebivololo (NO-dipendente), carvedilolo, labetalolo.

Indicazioni oltre ipertensione

• Scompenso cardiaco HFrEF (bisoprololo, carvedilolo, metoprololo succinato, nebivololo - evidence-based).
• Post-IMA (riduzione mortalità).
• Angina pectoris.
• Aritmie (FA: controllo frequenza; tachicardie sopraventricolari/ventricolari).
• Profilassi emicrania, tremore essenziale, ipertiroidismo sintomatico.

Effetti collaterali principali

• Bradicardia, ipotensione, affaticamento, intolleranza esercizio, depressione, disfunzione erettile, broncospasmo (non selettivi/asma), mascheramento ipoglicemia (diabetici), peggioramento claudicatio (arteriopatia periferica).

Controindicazioni assolute

• Blocco AV II-III grado, bradicardia severa (<50 bpm), shock cardiogeno, scompenso acuto scompensato, asma grave (non selettivi), feocromocitoma non α-bloccato.

2. ACE-inibitori (inibitori enzima di conversione angiotensina)

Meccanismo: inibizione ACE → ↓ angiotensina II (vasocostrittore, pro-fibrotico, pro-infiammatorio) + ↑ bradichinina (vasodilatatore, mediatore tosse/angioedema).

Principali farmaci

• Ramipril, perindopril, enalapril, lisinopril, captopril, fosinopril, trandolapril, benazepril, zofenopril.

Indicazioni chiave (Class I A)

• Ipertensione (prima linea).
• Scompenso cardiaco HFrEF (riduzione mortalità/ospedalizzazioni).
• Post-IMA (riduzione rimodellamento, mortalità).
• Nefropatia diabetica e non diabetica con proteinuria (↓ progressione CKD).
• Prevenzione eventi CV alto rischio (EUROPA, HOPE, PEACE).

Effetti collaterali caratteristici

• Tosse secca, stizzosa (5-20%): mediazione bradichinina/sostanza P. Risolve alla sospensione. Switch a sartano.
• Angioedema (0,1-0,7%): viso, labbra, lingua, glottide, intestino. URGENZA. Controindica futuri ACEi/Sartani.
• Iperkaliemia (↑ K+), peggioramento funzionalità renale (↑ Cr >30% da baseline accettabile se stabilizza).
• Ipotensione prima dose (specie se depletati volume, diuretici alti dosaggi).
• Disgeusia (captopril).

Interazioni rilevanti

• K+-risparmiatori / integratori K+ / sostituti sale → ↑↑ K+.
• FANS → ↓ effetto antipertensivo, ↑ rischio danno renale/iperK+.
• Litio → ↑ litioemia (tossicità).
• Sacubitril/valsartan (ARNI) → CONTROINDICATO concomitante (↑ angioedema). Washout 36h.

3. Calcio-antagonisti (bloccanti canali calcio)

Meccanismo: blocco canali Ca2+ tipo L (dihidropiridine → vasi; non-didropiridine → cuore + vasi) → vasodilatazione arteriosa → ↓ post-carico → ↓ PA. Non-didropiridine: ↓ FC, ↓ conduzione AV, ↓ contrattilità.

Dihidropiridine (vasoselettive)

• Amlodipina (emivita lunga, 1 die), nifedipina GITS/retard, felodipina, lercanidipina, barnidipina, nicardipina.
• Effetti: edema malleolare (dipendente dose, ↑ con età/caldo), cefalea, vampate, tachicardia riflessa, gengivite (nifedipina).

Non-didropiridine (cardio-selettive)

• Verapamil, diltiazem.
• Effetti: stipsi (verapamil), bradicardia, blocco AV, insufficienza cardiaca (↓ contrattilità), interazioni CYP3A4 (verapamil/diltiazem inibitori potenti → ↑ livelli statine, ciclosporina, tacrolimus, alcuni DOAC).
• Succo pompelmo → ↑ biodisponibilità (evitare).

Indicazioni

• Ipertensione (prima linea, specie anziani, neri, diabetici - didropiridine).
• Angina cronica stabile (tutti).
• FA: controllo frequenza (non-didropiridine).
• Sindrome di Raynaud, ipertensione polmonare (off-label).

Altre classi (se 3 linee fallite/non tollerate)

• Diuretici tiazidici/tiiazide-simili: clortalidone, indapamide (prima linea per molti, sinergici con ACEi/Sartani/CCB).
• Diuretici dell'ansa: furosemide, torasemide (CKD stadio 4-5, scompenso, resistenza).
• MRA (spironolattone, eplerenone): ipertensione resistente (PATHWAY-2), scompenso, iperaldosteronismo.
• α-bloccanti (doxazosina, prazosina): ipertensione + IPB, non prima linea (ALLHAT: ↑ scompenso).
• Agonisti centrali (clonidina, metildopa), vasodilatatori diretti (idralazina, minoxidil): linee successive, effetti collaterali significativi.

Algoritmo scelta alternativa (semplificato)

1. Se **tosse da ACEi** → switch a **Sartano** (losartan, valsartan, olmesartan, telmisartan, candesartan, irbesartan, azilsartan).
2. Se **intolleranza sartano** (iperK+, Cr↑, angioedema) → **ACEi** (se no angioedema) o **CCB didropiridina** (amlodipina) o **Tiazide/tiiazide-simile**.
3. Se **compelling indication**: HFrEF → β-bloccante + ACEi/ARNI + MRA + SGLT2i; Post-IMA → β-bloccante + ACEi; Nefropatia diabetica → ACEi/Sartano + SGLT2i; Angina → β-bloccante / CCB; FA → β-bloccante / non-DHP CCB.
4. Se **paziente nero** (assenza compelling indication) → **CCB didropiridina** o **Tiazide** (risposta migliore vs ACEi/Sartano/β-bloccante monotherapy).
5. Se **anziano fragile** → bassa dose, singolo farmaco, monitoraggio stretto (ortostasi, renale, cognitivo). CCB didropiridina o tiazide bassa dose spesso ben tollerati.

La scelta è sempre personalizzata, basata su evidenze, comorbidità, interazioni, preferenze paziente e costo/accessibilità. Il monitoraggio stretto (PA domiciliare, renale, K+, FC) dopo ogni cambio è essenziale.