Cellulite batterica: quando l'amputazione diventa necessaria
La cellulite è infezione batterica profonda derma/ipoderma (S. pyogenes, S. aureus). Se non controllata → fascite necrotizzante, sepsi, shock settico. L'amputazione è extrema ratio per salvare la vita quando: infezione non risponde ad antibiotici EV + chirurgia debridement, necrosi tessuti estesa, sepsi refrattaria.
Patogenesi e fattori rischio
- Porta d'ingresso: ferita, morso, ulcera, piede d'atleta, intervento chirurgico, catetere
- Batteri: Streptococcus pyogenes (β-emolitico gr A), S. aureus (MSSA/MRSA), Gram-negativi, anaerobi (poli-microbica in diabetici/immunodepressi)
- Fattori ospite: diabete (neuropatia + vasculopatia + immunodeficienza), linfedema, obesità, vasculopatia periferica, immunosoppressione, HIV, corticosteroidi, età >65
Quadro clinico evolutivo
- Cellulite non complicata: eritema caldo/dolente a margini netti, edema, linfangiti, linfadenopatia regionale. Febbre moderata
- Complicata/severa: estensione rapida (>2 cm/h), vescicole/bollesse, crepitio (gas), necrosi cutanea (porpora emorragica → necrosi nera), ipotensione, alterazione sensorio, insufficienza d'organo
- Fascite necrotizzante (LRINEC score ≥6): dolore sproporzionato, anestesia cutanea, progressione fulminea. URGENZA CHIRURGICA IMMEDIATA
Diagnostica
- Emocromo (leucocitosi + shift sx), PCR, PCT, lattato, coagulazione, funzionalità renale/epatica, CK
- Emocolture × 2 set pre-antibiotici
- TC/RMN se sospetto fascite/ascesso profondo / gas tissutale
- Biopsia/debridement intraoperatorio per istologia + coltura
Trattamento stepwise
- Antibioticoterapia empirica EV immediata:
- Non complicata: cefazolina 2g × 8h / ceftriaxone 2g × 24h + clindamicina 600-900 mg × 8h (copre streptococco + MSSA + tossine)
- MRSA rischio/presente: vancomicina 15-20 mg/kg × 8-12h / linezolid 600 mg × 12h / daptomicina 6-8 mg/kg × 24h + copertura Gram-neg (piperacillina-tazobactam / meropenem)
- Poli-microbica (diabetico/piede diabetico): pip-tazo / meropenem / ceftriaxone + metronidazolo
- Debridement chirurgico precoce e ripetuto (fascite necrotizzante: entro 6-12h dall'ammissione)
- Supporto emodinamico (fluidi, vasopressori), controllo glicemico stretto, nutrizione enterale precoce
Indicazioni all'amputazione
- Necrosi irreversibile >50% arto / compartimento
- Sepsi refrattaria a debridement ripetuti + antibiotici massimali
- Sindrome compartimentale non reversibile con fasciotomia
- Ischemia arteriosa irreversibile (indice caviglia-braccio <0.4, assenza flusso Doppler)
Outcome
Mortalità cellulite non complicata <1%. Fascite necrotizzante 20-30% (↑ con ritardo chirurgico). Amputazione: riabilitazione protesica, supporto psicologico, prevenzione recidiva (controllo glicemico, cura piedi, calzature adeguate).