Noduli artritici alle nocche: Heberden, Bouchard, reumatoidi, tofi gottosi

I "bozzi" alle dita sono manifestazioni diverse per patologie diverse. Riconoscerli orienta la diagnosi.

Noduli di Heberden (artrosi)

Osteofiti periarticolari alle DIP (ultime interfalangee). Indolenti o dolenti, rigidi, deformano dito (deviazione laterale, flessione fissa). Correlati a artrosi generalizzata, età >50, donne. Segno di OA avanzata mani.

Noduli di Bouchard (artrosi + AR)

Alle PIP (interfalangee prossimali). Simili a Heberden ma più dolorosi, associati a sinovite. In OA: osteofiti. In AR: sinovite ipertrofica + erosioni. Differenziale: AR = simmetria, rigidità mattutina >1h, FR/anti-CCP +, erosioni marginali Rx/US.

Noduli reumatoidi (AR)

Noduli sottocutanei non dolenti, mobili su piani profondi, su superfici estensorie (avambraccio, gomito, dita, tallone). 25% AR (solitamente FR+ severa). Istologia: necrosi fibrinoide centrale + palizzataistiociti. Possono ulcerarsi, infettarsi, comprimere nervi. MTX può paradossalmente ↑ noduli (accelerated nodulosis). Anti-TNF/rituximab li riducono.

Tofi gottosi (gotta cronica tofacea)

Depositi urato monosodico (MSU) circondati da granulomato a corpo estraneo. Biancastri, gessosi, possono fistolizzare espellendo materiale "gesso". Sedi: alluce (podagra), elice auricolare, olecrano, tendini d'Achille, corde vocali, DIP/PIP. Indicano iperuricemia cronica non controllata. Terapia: urate-lowering (allopurinolo/febuxostat) target uricemia <6mg/dL (<5 se tofi visibili) → risoluzione tofi in mesi-anni.

Tabella di riconoscimento rapido

Nodulo	Sede tipica	Patologia	Dolore	Consistenza
Heberden	DIP	OA	Variabile	Duro-osseo
Bouchard	PIP	OA / AR	Spesso doloroso	Duro / gommoso
Reumatoide	Estensorie (gomito, avambraccio, dita)	AR	Indolente	Gommoso, mobile
Tofo	Alluce, elice, olecrano, tendini, DIP/PIP	Gotta cronica	Variabile	Gessoso, può fistolizzare

La diagnosi corretta guida la terapia: DMARDs per AR, urate-lowering per gotta, gestione sintomatica/chirurgica per OA avanzata.