Sclerosi multipla: farmaci per recidiva acuta e trattamento modificante la malattia a lungo termine
Panorama terapeutico attuale
Recenti sviluppi hanno introdotto nuove opzioni, permettendo trattamenti personalizzati e attenzione alle esigenze individuali.
Due strategie in tempi diversi
- Trattamento recidiva acuta (breve termine)
- Trattamento preventivo a lungo termine (modificazione malattia)
Recidiva acuta: steroidi
- Steroidi (spesso IV, o orali), alte dosi pochi giorni.
- Obiettivo: fermare infiammazione acuta in atto.
- Non modificano la SM, ma riducono durata/gravità sintomi recidiva.
- Sintomi neurologici (debolezza, intorpidimento) si risolvono completamente o migliorano significativamente; miglioramento continua per mesi.
- Ogni recidiva si ferma comunque; non tutte richiedono steroidi → medici trattano solo se compromissione funzionale significativa.
Schema pratico: orale 10–14 giorni; IV 3–5 giorni in centro infusione (salvo sintomi gravi ricovero). Durante trattamento: gastroprotettori, idratazione, limitare zuccheri (steroidi ↑ glicemia). Possibili: cambiamenti umore drammatici, insonnia.
Trattamento a lungo termine: modificazione malattia
Obiettivo: prevenire nuovi eventi neurologici clinici o nuove lesioni RM. Nessuna cura, ma controllo significativo. Agenti solo preventivi: non influenzano sintomi pre-esistenti. Importante iniziare presto, prima disfunzioni maggiori.
Agenti iniettabili (disponibili da 20+ anni)
- Interferoni (variano frequenza: 1 ogni 2 settimane → 1 ogni 2 giorni; SC o IM; autoiniettori, training infermieristico).
- Glatiramer acetato (SC 3 volte/settimana).
Entrambi: spostano profilo immunitario da attacco → protezione SNC, senza aumentare infezioni comuni.
Effetti collaterali interferoni: lievi, simil-influenzali (febbre, mialgia, cefalea, brividi) ore post-iniezione → paracetamolo/ibuprofene. Altri: cute, umore (rischio depressione), funzionalità epatica. Monitoraggio: funzionalità epatica + emocromo ogni 3 mesi.
Glatiramer: rischio molto basso effetti collaterali; dolore/cute sito iniezione più marcato. No esami sangue richiesti.
Agenti endovenosi
- Natalizumab: infusione 1/28 giorni, centro specializzato. Ben tollerato. Richiede test virus JC (70-90% popolazione, benigno normalmente). Rischio PML (leucoencefalopatia multifocale progressiva) se JC+. Test JC ogni 6 mesi se trattamento avviato. Funzionalità epatica + emocromo ogni 3 mesi.
- Alemtuzumab: farmaco più recente. Infusione 2 cicli: 5 giorni consecutivi + 3 giorni a 1 anno. Distrugge temporaneamente linfociti B (responsabili cambiamenti SM). Nuovi B prodotti → meno aggressivi. Effetti: reazioni infusionali immediate (cefalea, rash, febbre, nausea → steroidi in infusione le riducono) + ritardati: disfunzione tiroide, rene, distruzione piastrine. Monitoraggio renale, tiroideo, emocromo per 4 anni post-ultima infusione. Solo per SM aggressiva refrattaria a 2 farmaci precedenti.
Agenti orali
- Fingolimod (primo orale, 2009): 1 cpr/die, ben tollerato. Intrappola linfociti in linfonodi → impedisce migrazione cervello. Controlli pre-trattamento: ECG, PA (bradicardia/ipotensione post-I dose), oftalmologico (basale + ogni 3-6 mesi x 1 anno), funzionalità epatica + emocromo ogni 3 mesi. No cardiopatie specifiche.
- Teriflunomide (2012): 1 cpr/die, ↓ produzione cellule immunitarie responsabili attacchi. Correlato a leflunomide (artrite reumatoide). Effetti: dolore addominale, nausea, peggioramento funzionalità epatica, riattivazione TBC, diradamento capelli (primi 30 gg), diarrea/vomito. Persiste nel corpo fino a 2 anni post-sospensione. Eliminazione accelerata con colestiramina 11 giorni (sapore sgradevole, nessun rischio aggiuntivo). Monitoraggio: funzionalità epatica mensile x 6 mesi poi ogni 3; emocromo ogni 3 mesi.
- Dimetilfumarato (BG-12) (più recente): 2 cpr/die, correlato a farmaco psoriasi (Germania). Efficace vs infiammazione (chiave SM). Effetti studi clinici: tratto digerente (dolore, nausea, vomito, gonfiore, diarrea) + flushing cutaneo (rossore/prurito breve). Cibo riduce entrambi. Raro: calo moderato-severo linfociti. Monitoraggio: emocromo + funzionalità epatica ogni 3 mesi.
Allerta PML (fingolimod e BG-12)
Pochi casi di PML collegati a entrambi. Linfociti bassi prolungati = denominatore comune BG-12; situazione più complessa per fingolimod (riduce linfociti in tutti). Evento ancora raro. Agenzie regolatorie UE/USA non hanno ancora deciso impatto su strategia. Controlli linfociti più frequenti (ogni 3 vs 6 mesi); cambio terapia BG-12 se linfopenia persiste >6 mesi.