Disturbi comuni del sistema urinario: infezioni, incontinenza, calcoli — sintomi e trattamenti

Il sistema urinario: anatomia e vulnerabilità

Reni, ureteri, vescica, uretra. Funzioni: filtrazione sangue, regolazione idro-elettrolitica/acido-base, produzione ormoni (eritropoietina, renina, vit D attiva), escrezione rifiuti. Esposto a batteri (perineo, tratto GI), calcoli, disfunzioni neuromuscolari, tumori.

1. Infezioni del Tratto Urinario (ITU / UTI) — La più comune

Epidemiologia e patogenesi

• ♀: 50-60% almeno 1 ITU vita; ricorrenze 20-30%. Uretra corta (3-4 cm), vicinanza ano/vagina.
• ♂: rara <50 anni (uretra lunga 15-20 cm, secrezioni prostatiche antibatteriche); ↑ con età (IPB, cateteri, strumentazioni).
• Patogeno #1: **E. coli** (75-90% ITU non complicate) — fimbriae tipo 1 / P-fimbriae adesione uroepitelio. Altri: *Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Enterococcus, S. saprophyticus* (♀ giovani sessualmente attive), *Pseudomonas* (cateteri, immunosoppressi).

Classificazione clinica

• Cistite (ITU bassa): disuria, urgenza, frequenza, sovrapubico, ematuria microscopica/macroscopica. Febbre **assente** (se presente → pielonefrite).
• Pielonefrite (ITU alta): febbre ≥38°C, brividi, dolore fianco/lombare (unilat/bilat), nausea/vomito, CVA tenderness + sintomi bassi. Richiede antibiotici EV/orali per 7-14gg, monitoraggio sepsi.
• Asintomatica batteriuria: ≥10⁵ UFC/ml in assenza sintomi. **Non trattare** eccetto: gravidanza, pre-urochirurgia, trapianto renale, neutropenia profonda.

Trattamento evidence-based

• Cistite non complicata ♀: Fosfomicina 3g dose unica **O** Nitrofurantoina 100mg bid × 5gg **O** Trimetoprim-sulfametoxazolo DS bid × 3gg (se resistenza locale <20%).
• Pielonefrite / ITU complicate / ♂ / gravidanza / catetere / anomalie anatomiche: Ciprofloxacina/Levofloxacina 500-750mg bid × 7-14gg **O** Ceftriaxone 1-2g EV q24h → step-down orale. Guida da antibiogramma.
• Profilassi ricorrenze ♀ (≥3/anno): post-coitale (singola dose fosfomicina/TMP-SMX) **O** continua bassa dose (nitrofurantoina 50-100mg notte / TMP-SMX 40/200mg notte) × 6-12 mesi. Valutare cause correggibili.

2. Incontinenza Urinaria — Non è "normale con l'età"

Tipi principali

Tipo	Meccanismo	Sintomi chiave	Cause frequenti
Da sforzo (SUI)	Incompetenza sfinterica/uretrale + ↑ pressione addominale	Perdita con tosse, starnuto, risata, salto, sforzo fisico	♀: parto vaginale, menopausa, invecchiamento, obesità, isterectomia. ♂: post-prostatectomia radicale.
Da urgenza (UUI) / Vescica iperattiva (OAB)	Contrazioni detrusoriane involontarie (neurogene/mio gene/idiopatiche)	Urgenza imperiosa + perdita involontaria (o solo urgenza/frequenza/notturna = OAB "dry")	Neurogene (SM, Parkinson, ictus, midollo), OAB idiopatica, infezioni, calcoli, tumore, farmaci (diuretici, colinergici).
Mista (MUI)	SUI + UUI	Combinazione	Comune ♀ anziane.
Da rigurgito (Overflow)	Svuotamento incompleto cronico → vescica iperdistesa → gocciolamento continuo	Gocciolamento costante, vescica palpabile, difficoltà inizio, getto debole	♂: IPB (ostruzione), stenosi uretrale. Neurogena: midollo, diabete, farmaci anticolinergici.
Funzionale	Vescica normale ma impossibilità raggiungere bagno	Perdita per barriere fisiche/cognitive	Demenza, ictus severo, immobilità, barriere architettoniche.

Approccio diagnostico

• Anamnesi (diario minzionale 3gg: volumi, frequenza, episodi, pad test).
• Esame fisico (neurologico, pelvico/rettale, tosse stress test).
• Residuo post-minzionale (ecografia vescicale).
• Uroflussimetria, cistomanometria (video-urodinamica se chirurgia pianificata / diagnosi incerta).

Trattamento stepwise

• Comportamentale: rieducazione vescicale (scheduled voiding), esercizi Kegel (pfmt) 3×10 contrazioni/giorno × 3-6 mesi (1a linea SUI/UUI), regolazione fluidi (1,5-2L, no caffeina/alcol serali), perdita peso se obeso.
• Farmacologico UUI/OAB: Anticolinergici (ossibutinina, tolterodina, solifenacina, fesoterodina, darifenacina) **O** β3-agonista (mirabegron 25-50mg die) — scegliere per profilo effetti collaterali (anticolinergici: secchezza, stipsi, carico cognitivo anziani; mirabegron: ↑ PA monitorare).
• SUI: Duloxetina 40mg bid (off-label in alcuni paesi, approvata EU) — effetto modesto; **Chirurgia: sling mid-uretrale sintetico (TVT/TOT) = gold standard ♀** (cure rate 80-90% a 5-10 anni); ♂ post-prostatectomia: sling maschile / sfintere artificiale (AMS 800).
• Rigurgito: risolvere causa (TURP/HoLEP per IPB, dilatazione/uretroplastica stenosi, CIC se neurogena).
• Neuromodulazione sacrale (InterStim), iniezione tossina botulinica A detrusore (200U) — refrattari.

3. Calcoli Renali (Urolitiasi / Nefrolitiasi)

Fisiopatologia

Supersaturazione urinaria di sali (Ca²⁺ + ossalato/fosfato, acido urico, cistina, struvite) → nucleazione → crescita cristallo → calcolo. Fattori: ↓ volume urinario (<2L/die), ↑ escrezione calcio/ossalato/acido urico, ↓ citrato/magnesio, pH urinario inadeguato, infezioni (struvite), genetica.

Presentazione clinica

• Colica renale: dolore flancale improvviso, severo, colico, irradiazione inguine/genitali, nausea/vomito, irrequietezza (non trova posizione), ematuria (85-90%).
• Calcolo ureterale distale → urgenza/frequenza minzionale (irritazione vescicale).
• Infezione associata (febbre, piuria) → **emergenza urologica** (ostruzione + infezione = sepsi rischio) → drenaggio urgente (nephrostomia / stent ureterale) + antibiotici EV.

Diagnostica

• **TC senza contrasto (TC a bassa dose)** = gold standard (sensibilità/specificità ~95-98%).
• Ecografia renale/vescicale (prima linea ♀ gravide, bambini, follow-up) — sensibilità minore per calcoli ureterali piccoli.
• Rx addome diretto (KUB) — solo calcoli radiopachi (Ca), follow-up posizione.
• Urinalisi, emocromo, creatinina, elettroliti, pH urinario, coltura urine.
• Analisi calcolo espulso/rimosso (infrarosso/XRD) → guida prevenzione metabolica.

Trattamento per sede/dimensione

• Calcolo renale <10-15mm asintomatico: sorveglianza (ecografia annuale) O litotrissia extracorporea (ESWL) O nefrolitotomia percutanea (PCNL) se >20mm / densità alta / anomalie anatomiche.
• Calcolo ureterale <10mm: **MET (Medical Expulsive Therapy): Tamsulosina 0,4mg die (alpha-bloccante) + FANS + idratazione 2,5-3L/die** → espulsione spontanea 60-80% in 4-6 settimane. Se fallimento / dolore intrattabile / infezione / rene unico / compromissione funzionale → Ureteroscopia (URS) laser olmio / ESWL.
• Calcolo >10mm ureterale / renale >20mm: URS / PCNL (prima linea).
• Calcoli acido urico: Alcalinizzazione urina (citrato potassio → pH 6,5-7) → dissoluzione chimica (mesi). Allopurinolo se iperuricemia/iperuricosuria.
• Calcoli cistina: Idratazione aggressiva (3-4L/die), alcalinizzazione pH >7,5, tiopronina/penicillamina (chelanti cistina).

Prevenzione metabolica (dopo 1° episodio o ricorrenti)

• Idratazione **≥2,5-3L/die** (urina >2,5L, chiara).
• Dieta: normocalorica, **normocalsica** (1000-1200mg Ca/die da cibo — restrizione Ca ↑ assorbimento ossalato!), basso sodio (<2,3g Na/die), moderato proteine animali (0,8-1g/kg), ↑ frutta/verdura (citrato, K, Mg), limitare ossalato alto (spinaci, rabarbaro, noci, cioccolato, tè) se iperossaluria.
• Citrato potassio se ipocitraturia / calcoli acido urico / cistina.
• Tiazidici (idroclorotiazide 25mg die) se ipercalciuria assorbimento / renale.
• Allopurinolo se iperuricemia/iperuricosuria.