Procedure Trasfusionali: Tipizzazione, Crossmatch, Consenso, Processo e Reazioni Avverse

La trasfusione di emocomponenti (globuli rossi, piastrine, plasma, crioprecipitato) è una terapia salvavita che richiede rigorosi protocolli di sicurezza per garantire compatibilità, tracciabilità, appropriatezza e gestione delle reazioni.

1. Tipizzazione Ematica (ABO + Rh)

• Sistema ABO: antigeni A/B su eritrociti + anticorpi anti-A/anti-B nel plasma (naturali, IgM)
  • Gruppo O: nessun antigene, anti-A + anti-B → donatore universale GR
  • Gruppo A: antigene A, anti-B
  • Gruppo B: antigene B, anti-A
  • Gruppo AB: antigeni A+B, nessun anticorpo → ricevente universale GR
• Sistema Rh: antigene D (Rh factor). Rh+ = antigene D presente. Rh- = assente
  • Anti-D non naturale → immunizzazione da esposizione (gravidanza, trasfusione)
  • Rh- riceve solo Rh- (spec. donne età fertile). Rh+ riceve Rh+/Rh-
• Kell, Duffy, Kidd, MNS, altri: tipizzazione estesa se: trasfusioni multiple, alloimmunizzazione nota, gravidanza, pazienti drepanocitici/talassemici

2. Crossmatch (Prova Crociata) – Verifica Compatibilità Finale

• Crossmatch immediato (spin/saline): siero ricevente + GR donatore → agglutinazione = incompatibilità. Tempo: 10-15 min
• Crossmatch antiglobulina (Coombs indiretto / IAT): rileva anticorpi IgG incompleti. Incubazione 37°C + antiglobulina anti-IgG. Tempo: 45-60 min. Standard per pazienti con storia trasfusionale/gravidanza/anticorpi noti
• Crossmatch elettronico: se ricevente senza anticorpi noti (screen negativo ×2, storico negativo) + sistema informatico validato → validazione informatica ABO/Rh donatore vs ricevente. Veloce, sicuro, standard in molti centri
• Ripetere per OGNI unità trasfusa (salvo protocolli emergenza massive transfusion protocol)

3. Screening Anticorpi Irregolari (Antibody Screen)

• Siero ricevente vs pannello eritrociti fenotipati (cellule test) → rileva alloanticorpi clinicamente significativi (anti-K, -Fya, -Jka, -S, -s, -E, -c, -e, ecc.)
• Se positivo → identificazione specificità (pannello esteso) + crossmatch antiglobulina con unità antigeno-negativo

4. Consenso Informato e Verifica Identità (Patient Blood Management)

• Consenso informato: documento firmato da paziente/tutore dopo spiegazione: indicazione, benefici, rischi (reazioni, infezioni, alloimmunizzazione), alternative (ferro EV, ESA, agenti emostatici, chirurgia bloodless), diritto rifiuto. Obbligo legale/etico (Legge 219/2017 Italia, Joint Commission, AABB)
• Verifica identità "Two-Patient Identifiers" (bedside):
  1. Nome + Cognome
  2. Data di nascita OPPURE numero cartella clinica / codice fiscale
  Confrontare: braccialetto paziente ↔ etichetta emocomponente ↔ modulo richiesta trasfusione ↔ crossmatch tag. Due operatori (infermiere + infermiere/medico)
• Controllo visivo emocomponente: integrità sacca, assenza coaguli/emolisi/torbidità, gruppo ABO/Rh corrispondente, scadenza

5. Processo Trasfusionale (Bedside)

• Accesso venoso: ago/cannula 18-20G (GR), 20-22G (piastrine/plasma). Filtro standard 170-200 µm (già integrato in set trasfusione)
• Set trasfusione dedicato (no farmaci nello stesso accesso). Soluzione compatibile: solo NaCl 0.9% (isotonico). NO Ringer lattato (Ca²⁺ → coagulazione), NO glucosata (emolisi)
• Segni vitali baseline: T, FC, FR, PA, SpO₂ prima inizio
• Avvio lento: prime 15 min a 1-2 mL/min (o 50 mL prima ora) – finestra critica per reazioni acute
• Monitoraggio: segni vitali a 15 min, poi ogni 30-60 min fino a fine. Osservare: febbre, brividi, orticaria, prurito, dispnea, dolore toracico/lombare, ipotensione, ematuria, ansia
• Tempo massimo: GR 4h (rischio proliferazione batterica), piastrine/plasma 30-60 min, crioprecipitato 30 min
• Documentazione: ora inizio/fine, volume, segni vitali, reazioni, firma operatori

6. Reazioni Trasfusionali Avverse (Classificazione e Gestione)

Patient Blood Management (PBM) – I Tre Pilastri

1. Ottimizzazione massa eritrocitaria pre-operatoria: ferro EV (ferric carbossimaltoso, ferric derisomaltoso), ESA (se anemia + chirurgia maggiore programmata >4 settimane)
2. Minimizzazione perdita ematica intraoperatoria: tecnica chirurgica meticolosa, agenti emostatici (acido tranexamico IV 1g pre-incisione + 1g 8h), ipotensione controllata, cell salvage (recupero autologo)
3. Gestione anemia post-operatoria / soglie trasfusionali restrittive: Hb trigger 7 g/dL (pazienti stabili), 8 g/dL (cardiopatia, chirurgia ortopedica, sepsi). Decisione individualizzata (sintomi, trend, comorbidità)

Reazione	Tempistica	Meccanismo	Sintomi Chiave	Gestione Immediata
Febbrile non emolitica (FNHTR)	Durante/1-2h post	Citochine (IL-1, TNF) da leucociti donatore / anticorpi anti-HLA ricevente	Febbre ≥38°C / ↑1-2°C da baseline, brividi, no emolisi	Rallenta/stop, antipiretici (paracetamolo), valuta se continuare. Leucodeplezione previene
Allergica / Orticaria	Minuti-ore	IgE vs proteine plasmatiche donatore	Prurito, orticaria, rash, angioedema	Antistaminico EV (difenidramina), se solo cutanea lieve può continuare a velocità ridotta
Anafilattica	Minuti	IgE anti-IgA (ricevente IgA-deficiente + anti-IgA)	Shock, broncospasmo, edema glottide, orticaria diffusa	STOP IMMEDIATO, adrenalina IM 0.3-0.5 mg (1:1000), fluidi EV, O₂, cortisonici, antistaminici. Unità → laboratorio. Futuro: componenti lavati / IgA-negativi
Emolitica Acuta (AHTR)	Minuti-ore	Incompatibilità ABO (errore identificazione) → emolisi intravascolare massiva	Febbre, brividi, dolore lombare/toracico, urine scure (emoglobinuria), ipotensione, DIC, IRA	STOP IMMEDIATO, NaCl 0.9% EV aggressivo (diuresi >100 mL/h), furosemide, alcalinizzazione urine, monitoraggio Cr, K, coagulazione. Unità + campioni paziente → lab per conferma. Segnalazione obbligatoria (SISTRA, Hemovigilanza)
Emolitica Ritardata (DHTR)	3-14 giorni	Risposta anamnestica: anticorpo memoria (es. anti-K, -Jka) → emolisi extravascolare	Febbre, ittero, Hb ↓ inaspettato, urine scure, DAT positivo (C3d, IgG)	Supportivo, trasfusioni se anemia sintomatica (unità antigeno-negativo), evita ulteriori sensibilizzazioni. Segnalazione
TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury)	<6h	Anti-HLA/anti-HNA donatore + neutrofili ricevente → danno endoteliale polmonare	Dispnea acuta, ipossemia, edema polmonare non cardiogeno (RX: infiltrati bilaterali), ipotensione, febbre	STOP, supporto respiratorio (NIV/ventilazione), NO diuretici (non cardiogeno). Segnalazione. Prevenzione: donatori maschi / nullipare / testati anti-HLA negativi per plasma/piastrine
TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload)	Durante/fine trasfusione	Sovraccarico vollemico (cuore/reni compromessi, velocità eccessiva, volume elevato)	Dispnea, ortopnea, edema polmonare cardiogeno, ipertensione, JVP ↑, BNP/NT-proBNP ↑	Rallenta/stop, diuretico (furosemide EV), O₂, posizione seduta. Prevenzione: velocità lenta, diuretico profilattico se rischio alto
GVHD da Trasfusione (TA-GVHD)	1-4 settimane	Linfonodi T donatore vitali → attacco tessuti ricevente immunocompromesso	Febbre, rash (eritrodermia), diarrea, epatite, pancitopenia midollare	Quasi sempre fatale. Prevenzione: irradiazione emocomponenti (25-50 Gy) per: immunocompromessi, neonati <4 mesi, trapianto, HLA-simili, familiari. NO leucodeplezione (non elimina T vitali)
Trasmissione Infettiva	Settimane-anni	Finestra diagnostica, agenti emergenti, prioni (vCJD)	HIV, HBV, HCV, HTLV, sifilide, CMV, malaria, Babesia, WNV, Zika, vCJD	Screening donatori (questionario, NAT HIV/HCV/HBV, sierologia), inattivazione patogeni (psoralene-UV, riboflavina-UV per piastrine/plasma). Rischio residuo: ~1:1-2M (HIV/HCV), ~1:200k (HBV)