Placca di calcio nelle arterie (aterosclerosi): fisiopatologia, sintomi, trattamento e complicanze

L'aterosclerosi è una malattia infiammatoria cronica dell'arteria di medio e grande calibro. La placca aterosclerotica non è "solo calcio": è un organo vivente con nucleo lipidico (colesterolo LDL ossidato, cellule spumose), cappetta fibrosa (collagene, cellule muscolari lisce), calcificazione (idrossiapatite), neovascolarizzazione, emorragie intraplacca. La calcificazione è un marker di burden aterosclerotico e stabilità (placca calcifica densa = più stabile; microcalcificazioni = vulnerabile).

Fisiopatologia: risposta alla lesione (Ross, 1999) aggiornata

1. Disfunzione endoteliale: ↓ NO, ↑ adesione monociti/linfociti T, ↑ permeabilità LDL
2. Ritenzione e modificazione LDL: intra-intima → ossidazione, aggregazione, glicazione
3. Reclutamento monociti → macrofagi → cellule spumose (scavenger receptors non regolati)
4. Migrazione/proliferazione cellule muscolari lisce → sintesi matrice extracellulare (collagene) → cappetta fibrosa
5. Infiammazione cronica: citochine (IL-1β, TNF-α, IL-6), MMP → rimodellamento, rottura cappetta
6. Calcificazione: processo attivo, regolato (simile osteogenesi), non passivo
7. Rimodellamento arterioso: espansivo (compensatorio) → costrittivo (stenosi)

Fattori di rischio (modificabili in grassetto)

• Dislipidemia (LDL-C primario, non-HDL, apoB, Lp(a))
• Ipertensione (danno meccanico endotelio)
• Fumo (ossidazione LDL, disfunzione endoteliale, infiammazione)
• Diabete / insulino-resistenza (AGEs, stress ossidativo, dislipidemia diabetica)
• Obesità viscerale / sedentarietà
• Età, sesso maschile, familiarità precoce
• Infiammazione cronica (PCR-us, IL-6), CKD, HIV, malattie autoimmuni

Presentazione clinica per distretto

Diagnostica per immagini

• Calcio coronarico (Coronary Artery Calcium - CAC) score TC: quantifica calcificazione coronarica. 0 = rischio molto basso; 1-100 = lieve; 101-400 = moderato; >400 = alto. Guida decisione statina in rischio intermedio
• Angio-TC coronarica: anatomia lumen, caratterizzazione placca (basso attenuazione = vulnerabile)
• Ecocolordoppler tronchi sovraortici / arti: screening, follow-up
• Angio-RM / Angio-TC aortica/viscerale
• Angiografia invasiva: gold standard per intervento

Trattamento: prevenzione secondaria e stabilizzazione placca

Stile di vita (classe I, livello A)

• Dieta mediterranea / DASH / Portfolio
• Esercizio 150-300 min/set moderato + resistenza 2×
• Cessazione fumo (singolo intervento più impattante)
• Controllo peso, glicemia, PA, stress

Terapia farmacologica evidence-based

Distretto	Sintomi tipici	Complicanze acute
Coronarie	Angina da sforzo (stabile), angina instabile, dispnea da sforzo, stanchezza	Infarto miocardico (STEMI/NSTEMI), morte improvvisa
Carotidi / encefaliche	Spesso asintomatica fino a evento	TIA, ictus ischemico, amaurosi fugace
Periferiche (arti inf)	Claudicatio intermittens, dolore riposo, ulcerazioni, gangrena	Ischemia critica d'arto, amputazione
Aorta / viscerali	Spesso asintomatica	Aneurisma rottura, dissezione, ischemia mesenterica

Complicanze temibili

• Cardiopatia ischemica cronica / infarto
• Ictus ischemico / TIA (carotidi, intracraniche)
• Aneurisma aortico/addominale (rottura = emergenza chirurgica, mortalità >80%)
• Arteriopatia periferica critica (amputazione)
• Demenza vascolare (microinfarti, ipoperfusione cronica)

Screening e prevenzione primaria

• Calcolo rischio CV globale (SCORE2, ASCVD Pooled Cohort) 40-70 anni
• CAC score se rischio intermedio (5-20% a 10 anni) per ridefinire
• Target LDL-C per categoria rischio (ESC/EAS 2019): molto alto <55, alto <70, moderato <100 mg/dL
• Vaccinazione antinfluenzale annuale (↓ eventi CV post-influenza)

L'aterosclerosi non è inevitabile. È una malattia modificabile. La placca di calcio non "si scioglie" con integratori, ma la sua progressione può essere arrestata, la sua composizione stabilizzata, il suo rischio clinico drasticamente ridotto. La chiave è intervento precoce, intensivo, multidimensionale e continuativo.

Farmaco	Target / Indicazione	Effetto su placca
Statina ad alta intensità (atorva 40-80, rosuva 20-40)	LDL-C <55 mg/dL o ↓ >50%	↓ Volume placca, ↑ densità calcio (stabilizzazione), ↓ infiammazione, ↓ eventi 25-35%
Ezetimibe	Se statina non tollerata/insufficiente	↓ Assorbimento colesterolo → ↓ LDL addizionale 15-20%
Inibitori PCSK9 (evolocumab, alirocumab)	Rischio molto alto, LDL non a target	↓ LDL 50-60%, ↓ eventi, regressione placca (GLAGOV)
Antiaggregante (aspirina 75-100 mg)	Prevenzione secondaria CV documentata	↓ Trombosi su placca rotta
Anticoagulante basso dosaggio (rivaroxaban 2,5 mg × 2 + aspirina)	PAD / CAD cronica (COMPASS, VOYAGER PAD)	↓ Eventi trombotici maggiori
Colchicina 0,5 mg/die	Infiammazione residua (PCR ≥2 mg/L)	↓ Eventi CV (LoDoCo2, COLCOT)
SGLT2-inibitori (empagliflozin, dapagliflozin)	Diabete / IC / CKD	↓ Eventi CV/renali, poss. stabilizzazione placca