Salute mentale in RSA e lungodegenza: depressione, delirium, demenza e cura integrata
Contesto epidemiologico
In Italia ~300.000 anziani in RSA. Prevalenza disturbi mentali: depressione 30-50%, demenza 50-70%, delirium 10-30% (più alto post-acuto). Comorbilità fisiche, polifarmacia, perdite (autonomia, ruoli, lutti) creano vulnerabilità unica.
Depressione in RSA
Presentazione atipica nell'anziano
- Meno tristezza riferita; più: anedonia, apatia, lamenti somatici, rallentamento, irritabilità, rifiuto cibo/farmaci, peggioramento funzionale improvviso.
- Sintomi cognitivi (pseudodemenza) reversibili con trattamento.
- Rischio suicidio: >85 aa tasso più alto; mezzi letali (rifiuto cibo, farmaci).
Screening e diagnosi
- Scale validate: GDS-15 (Geriatric Depression Scale), Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) se demenza comorbidità.
- Esclusione cause mediche/farmacologiche (beta-bloccanti, corticosteroidi, benzodiazepine, anticolinergici, oppioidi).
Trattamento
- SSRI (sertralina, citalopram, escitalopram) - prima scelta; bassa dose, titolazione lenta.
- Psicoterapia adattata: reminiscence therapy, problem-solving therapy, CBT semplificata.
- Interventi non farmacologici: attività significative, ruolo, contatto natura/animali, musicoterapia, esercizio adattato, luce intensa (cronoterapia).
- Supporto caregiver e formazione staff.
Delirium (Stato confusionale acuto)
Caratteristiche chiave (DSM-5)
- Esordio acuto (ore-giorni), fluttuante.
- Deficit attenzione/consapevolezza + alterazione cognitiva (memoria, orientamento, linguaggio, percezione).
- Causa organica identificabile (farmaci, infezioni, disidratazione, stipsi, ritenzione urinaria, dolore, ictus, ipossia, squilibri elettrolitici, astinenza).
Sottotipi
- Iperattivo: agitazione, allucinazioni, vagabondaggio (più evidente).
- Ipoattivo: letargia, apatia, rallentamento (più frequente, più misconosciuto, prognosi peggiore).
- Misto.
Gestione
- Identificare e trattare causa/e cause (spesso multiple).
- Misure non farmacologiche PRIMA: orientamento, illuminazione, occhiali/udito, mobilizzazione precoce, sonno notturno protetto, presenza familiare, evitare cateteri/vincoli.
- Farmacologico solo se pericolo per sé/altri o distress severo: aloperidolo 0,5-1 mg EV/PO (cautela QT, Parkinson), risperidone, quetiapina. Evitare benzodiazepine (salvo astinenza alcol/benzodiazepine).
- Prevenzione: protocollo HELP (Hospital Elder Life Program), revisione farmaci (STOPP/START), idratazione, mobilizzazione.
Demenza in RSA
- Alzheimer, vascolare, mista, Lewy, frontotemporale.
- BPSD (Sintomi comportamentali e psicologici): agitazione, aggressività, vagabondaggio, resistenza cure, allucinazioni, deliri, apatia.
- Approccio: non farmacologico prima (analisi ABC - Antecedente, Comportamento, Conseguenza; bisogni non espressi: dolore, noia, solitudine, costipazione).
- Farmacologico: antipsicotici atipici (risperidone, quetiapina) solo se BPSD severi, pericolosi, refrattari; minima dose efficace, revisione periodica (rischio ictus, mortalità).
- Cure palliative precoci: pianificazione avanzata cure (ACP), gestione sintomi fine vita.
Altri disturbi mentali in RSA
- Disturbo bipolare, schizofrenia, DOC, ansia generalizzata: spesso preesistenti, riacutizzati da istituzionalizzazione.
- Continuità cura psichiatrica specialistica essenziale.
Modello di cura integrata ideale
- Équipe multidisciplinare stabile (medico, infermiere, psicologo, fisioterapista, educatore, assistente sociale, OSS formati).
- Medico di base + psichiatra/geriatra consulente + neurologo.
- Formazione continua staff su salute mentale, comunicazione, gestione BPSD, diritti.
- Coinvolgimento attivo familiari/caregiver.
- Ambiente terapeutico: spazi sicuri, orientati, stimolanti, rispetto dignità.