Salute e malattia
Le note cliniche sono il registro ufficiale di un'interazione con un paziente. L'informazione vi aiuta a tracciare i loro progressi, crescita e trattamento. SOAP è un acronimo comunemente usato per guidare le note cliniche. Significa Soggettivo, Oggettivo, Valutazione, Piano. Usatelo come vostra guida per registrare le vostre interazioni con un paziente.
Annotate l'affettività dell'adolescente. L'affettività è l'apparenza esteriore dell'emozione. Per esempio, un'affettività piatta indica che l'adolescente non sta esprimendo i suoi sentimenti interiori per gli altri da interpretare e vedere. Se il paziente esprime il suo umore, ma non corrisponde alla sua affettività, scrivetelo nelle note cliniche. Questa è la parte "S".
Rispondete alle domande nelle note cliniche sulla loro salute mentale, status con amici a scuola, capacità di funzionare secondo il loro stadio di sviluppo e relazioni con la famiglia. Una valutazione psico-sociale osserva la comprensione personale dell'adolescente di se stesso (psico) e le loro interazioni con il mondo intorno a loro (sociale). Gli anni dell'adolescenza sono un periodo di tremenda crescita, sia fisica, mentale, emotiva e sociale. Le relazioni familiari sono spesso stressate mentre l'adolescente anticipa un periodo di transizione chiave nella loro vita. Questo è parte della "S" anche.
Prendete i segni vitali del paziente. I segni vitali sono pressione sanguigna, polso, respirazione, temperatura e dolore. Registrateli ogni volta che il paziente è visto. Se il paziente è in difficoltà, tracciate i segni vitali più spesso, notando eventuali numeri fuori dall'ordinario. Rivedete i precedenti esami di laboratorio del paziente, ricoveri in clinica e farmaci. Questa è la parte "O".
Registrate l'aspetto dell'adolescente. Notate la loro condizione fisica, come lividi, segni di iniezione, durabilità e forza della pelle, piaghe e tagli. Gli adolescenti sono a rischio per tassi più alti di violenza domestica, stupro e abuso. Questo gruppo d'età ha anche alti tassi di incidenti stradali. Questa è la sezione "S" o "O" a seconda della misurabilità dei dati versus la vostra interpretazione del loro aspetto.
Usando le informazioni raccolte, registrate la vostra diagnosi nelle note cliniche. Man mano che più prove vengono raccolte, la diagnosi e il piano cambieranno. Notate quali sistemi corporei sono coinvolti nel reclamo. Questa è la "A".
Basandovi sulla valutazione, un clinico rivedrà il caso del paziente e deciderà un piano di trattamento. Un piano di trattamento può includere monitoraggio, farmaci, consultazioni con altro personale medico, consigli e educazione. L'intero team sanitario dovrebbe essere a conoscenza del piano e delle loro responsabilità verso il paziente. Questa è la "P".
Salute degli adolescenti