Sanguinamento in Premenopausa: Cause (Ormonali, Strutturali, Farmacologiche) e Percorso Diagnostico
Definizione e contesto
Sanguinamento uterino anomalo (AUB) in premenopausa (transizione menopausale, ~40-55aa): qualsiasi sanguinamento che devia da pattern mestruale regolare (frequenza, durata, volume, regolarità) o sanguinamento intermenstruale/post-coitale. SEMPRE richiede valutazione medica per escludere patologia significativa (iperplasia, cancro endometrio, polipi, fibromi sottomucosi).
Classificazione FIGO PALM-COEIN (Cause strutturali vs non strutturali)
| Codice | Categoria | Esempi principali in Premenopausa |
|---|
| P | Polipi endometriali/cervicali | Comuni, benigni, causa frequente spotting intermenstruale/post-coitale. |
| A | Adenomiosi | Endometrio in miometrio → menorragia, dolore, utero globoso. |
| L | Leiomiomi (Fibromi) | Sottomucosi (Tipo 0,1,2) → menorragia, spotting. Intramurali grandi → deformano cavità. |
| M | Malignità / Iperplasia | Cancro endometrio (picco 55-65aa), Iperplasia atipica. RISCHIO ↑ con obesità, PCOS, nulliparità, tamoxifene, sindrome Lynch. |
| C | Coagulopatie | Malattia di Von Willebrand, piastrinopenia, anticoagulanti orali. |
| O | Ovulazione (Disfunzione ovulatoria) | Causa #1 in perimenopausa. Cicli anovulatori → estrogeni non opposti → proliferazione endometriale disordinata → sfaldamento irregolare, abbondante, prolungato. |
| E | Endometriale (Disordine locale) | Disordine coagulazione/fibrinolisi locale, infezione cronica (endometrite). |
| I | Iatrogeno (Farmaci/Dispositivi) | Contraccettivi ormonali (pillola, IUD LNG, impianto, iniezione) → spotting/emetrorragia (comuni primi 3-6 mesi). TOS sequenziale → sanguinamento da sospensione. Tamoxifene → polipi/iperplasia. |
| N | Non classificato | Raro (es. AVM, endometriosi diaframmatica). |
Focus: Cause ormonali perimenopausali
Fluttuazioni caotiche estradiolo/FSH → cicli anovulatori intermittenti → endometrio esposto a estrogeni non opposti per periodi variabili → iperplasia semplice/complessa, sanguinamento irregolare/abbondante. È fisiologico ma non va assunto "solo perimenopausa" senza escludere patologia.
Percorso diagnostico standard (ACOG/NICE/FIGO)
- Anamnesi dettagliata: Pattern sanguinamento (diario mestruale), farmaci (contraccettivi, TOS, tamoxifene, anticoagulanti), sintomi associati (dolore, pressione), fattori rischio cancro endometrio (obesità, PCOS, nulliparità, diabete, tamoxifene, familiarità Lynch), storia familiare.
- Esame obiettivo: Speculoscopia (cervice, perdite), esplorazione bimanuale (utero ingrandito, dolente, masse annessiali).
- Test gravidanza (β-hCG): SEMPRE in età fertile, anche se "improbabile".
- Ecografia pelvica transvaginale (1° linea imaging):
- Spessore endometrio (cut-off: >4mm in postmenopausa, in perimenopausa interpretazione contestuale + pattern).
- Polipi, fibromi (mappa FIGO), adenomiosi (giunzione zona, cisti miometriali).
- Ovaie (volume, cisti, policistico).
- Se endometrio ispessito/irregolare / fattori rischio / sanguinamento persistente → Isteroscopia diagnostica + Biopsia endometriale (Pipelle® / Tao Brush® / isteroscopia operativa). Gold standard per escludere iperplasia/cancro.
- Esami ematochimici: Emocromo (anemia), Ferritina, Coagulazione (PT, aPTT, Fibrinogeno, VWF se sospetto VWD), TSH, Prolattina, Glicemia/Insulinemia, Profilo androgenico (se PCOS), Vit D.
Trattamento mirato alla causa
- Disfunzione ovulatoria (O): Pillola combinata bassa dose (regolarizza, protegge endometrio), Progestinico ciclico (medrossiprogesterone 10mg 10gg/mese o progesterone micronizzato 200mg 10gg/mese), IUD LNG 52mg (gold standard menorragia + contraccezione + protezione endometrio).
- Polipi (P): Isteroscopia operativa + polipectomia (risolutiva).
- Fibromi sottomucosi (L): Isteroscopia resettiva (Tipo 0,1, alcuni 2). Se grandi/multipli → miomectomia / UAE / MRgFUS / Isterectomia.
- Adenomiosi (A): IUD LNG 52mg (1° linea), Agonisti GnRH (breve), Isterectomia (definitiva).
- Iperplasia atipica / Cancro endometrio (M): Referral oncologico ginecologico. Isterectomia + stadiazione (solitamente). Progestinici high-dose (megestrol/MPA) solo se fertilità desiderata / non operabile + follow-up rigoroso.
- Iatrogeno (I): Counseling attesa (spotting primi mesi IUD/impianto/pillola), cambio metodo se persistente/intollerabile, controllo posizione IUD.
Red Flags: Valutazione URGENTE
- Sanguinamento molto abbondante (inzuppa assorbente/ora >2h) o con coaguli grandi.
- Sanguinamento post-coitale persistente.
- Donna >45aa con sanguinamento anomalo nuovo (rischio cancro endometrio ↑).
- Fattori rischio cancro endometrio (obesità, PCOS, nulliparità, tamoxifene, Lynch).
- Anemia sintomatica (Hb <10 g/dL).
- Sanguinamento in TOS continua combinata (dopo 6 mesi assestamento).
Il sanguinamento anomalo in premenopausa è comune ma MAI "normale". La diagnosi differenziale tra causa funzionale (anovulazione) e strutturale/neoplastica è obbligatoria. L'isteroscopia con biopsia è lo standard per la diagnosi istologica certa. Non rimandare la valutazione ginecologica.