Decision-Making Chirurgico per Melanoma Maligno Stadio I-III: Considerazioni Chiave

La chirurgia è pietra angolare trattamento per melanoma localizzato (Stadio I-II) e regionale (Stadio III). Decision-making integra biologia tumore, fattori paziente, expertise multidisciplinare.

1. Stadio Tumore e Microstaging

• Spessore Breslow: Determinante primario stadio T e larghezza margini (0,5-1 cm ≤1 mm; 1-2 cm 1,01-2 mm; 2 cm >2 mm).
• Ulcerazione: Upstages categoria T; peggiora prognosi.
• Tasso mitotico (≥1/mm²): Upstages T1b; fattore prognostico avverso.
• Metastasi satellite/in-transito: Stadio III; può alterare approccio chirurgico.

2. Fattori Paziente

• Età, performance status, comorbidità (cardio-polmonari, immuni), capacità guarigione ferita.
• Sindromi genetiche (CDKN2A, BRCA2) possono influenzare rischio field cancerization.

3. Margini Chirurgici

• Linee guida NCCN: Margini clinici basati su profondità Breslow (vedi sopra).
• Margini periferici e profondi devono essere istologicamente negativi.
• Mohs o escissione stadiata per siti critici cosmeticamente/funzionalmente (viso, dita, genitali).

4. Biopsia Linfonodo Sentinella (SLNB)

• Indicata per T1b (≥0,8 mm o ulcerato) attraverso T4.
• Identifica malattia nodale occulta; guida decisioni terapia adiuvante.
• SLNB positivo → dissezione linfonodale completamento (CLND) o osservazione (trial MSLT-II) + considerazione terapia sistemica.

5. Ricostruzione e Outcome Funzionali/Estetici

• Chiusura primaria, innesto cute, lembo locale, lembo libero basato su dimensioni/ubicazione difetto.
• Preservare strutture neurovascolari; minimizzare rischio linfedema (specie inguine/ascella).

6. Tumor Board Multidisciplinare

Chirurgo, oncologo medico, radioterapista, dermatologo, patologo, radiologo, consulente genetico rivedono staging, profiling molecolare (BRAF, NRAS, NF1), opzioni adiuvanti (immunoterapia, terapia bersaglio), piano sorveglianza.

7. Integrazione Terapia Adiuvante

• Stadio III (resecato): Anti-PD-1 (pembrolizumab, nivolumab) o inibitori BRAF/MEK (se BRAF V600+) per KEYNOTE-054, CheckMate 238, COMBI-AD.
• Stadio IIB/IIC: Pembrolizumab approvato (KEYNOTE-716).

Pianificazione chirurgica individualizzata in framework multidisciplinare ottimizza controllo oncologico e qualità vita.