Amenorrea: Cause, Valutazione e Gestione dell'Assenza di Mestruazioni
L'amenorrea è l'assenza di sanguinamento mestruale. Si classifica come:
- Amenorrea primaria: Nessuna menarca entro 15 anni (con caratteri sessuali secondari normali) o entro 13 anni (senza caratteri sessuali secondari)
- Amenorrea secondaria: Cessazione mestruazioni per ≥3 mesi in donna precedentemente mestruata (o ≥6 mesi se oligomenorroica)
La gravidanza è la causa più comune di amenorrea secondaria e deve essere esclusa per prima.
Principali Categorie Eziologiche
1. Disturbi Ipotalamo-Ipofisari (Ipogonadismo Ipogonadotropo)
- Amenorrea ipotalamica funzionale (FHA): Stress (psicologico/fisico), bassa disponibilità energetica (esercizio eccessivo, basso peso, disturbi alimentari), malattia cronica
- Iperprolattinemia: Prolattinoma, farmaci (antipsicotici, metoclopramide), ipotiroidismo, effetto stelo ipofisario
- Tumori ipofisari/ipotalamici: Craniofaringioma, germinoma, malattie infiltrative
- Congenite: Sindrome di Kallmann (deficit GnRH + anosmia)
2. Disturbi Ovarici (Ipogonadismo Ipergonadotropo)
- Insufficienza ovarica precoce (POI): <40 anni; FSH >25 UI/L in due occasioni. Genetica (Turner, Fragile X), autoimmune, iatrogena (chemo/radioterapia), idiopatica
- Menopausa: Età media 51; confermata dopo 12 mesi amenorrea
- Sindrome ovaio resistente
3. Sindrome dell'Ovaio Policistico (PCOS)
Causa più comune di oligomenorrea/amenorrea in età riproduttiva. Criteri Rotterdam: 2 su 3 – oligo/anovulazione, iperandrogenismo (clinico/biochimico), ovaie policistiche all'ecografia. Associata a insulino-resistenza, sindrome metabolica.
4. Disturbi Tiroidei e Surrenali
- Ipotiroidismo: ↑TRH → ↑prolattina → sopprime GnRH
- Ipertiroidismo: SHBG alterato, metabolismo ormoni sessuali
- Iperplasia surrenale congenita (non classica): Deficit 21-idrossilasi
- Sindrome di Cushing: Eccesso cortisolo sopprime asse HPG
5. Patologia Uterina/Tratto di Deflusso
- Sindrome di Asherman: Aderenze intrauterine post-raschiamento, infezione
- Stenosi cervicale
- Anomalie mülleriane (amenorrea primaria)
6. Farmaci
- Contraccettivi ormonali combinati (sanguinamento da sospensione può essere assente)
- Metodi solo progestinico (impianto, IUD, iniezione) – comune
- Antipsicotici, oppioidi, chemioterapia, TKI
Approccio Diagnostico
- β-hCG (escludere gravidanza)
- TSH, prolattina, FSH, LH, estradiolo
- Se iperandrogenica: testosterone totale/libero, DHEAS, 17-OHP
- Test progestinico (medrossiprogesterone 10 mg × 10 giorni): sanguinamento da sospensione = endometrio estrogenizzato (anovulazione); nessun sanguinamento = basso estrogeno o ostruzione deflusso
- Imaging: ecografia pelvica (morfologia ovarica, spessore endometrio), RM ipofisi se prolattina elevata o causa centrale sospetta
Principi di Gestione
- Trattare causa sottostante (tiroide, prolattinoma, PCOS, disturbo alimentare)
- Salute ossea: Carenza estrogeni → osteopenia/osteoporosi. Terapia ormonale (HT) o COC se nessuna controindicazione; calcio/vitamina D; esercizio carico
- Fertilità: Induzione ovulazione (letrozolo, gonadotropine) se desiderata
- Protezione endometriale: Progestinico ciclico q1–3 mesi se estrogeni non opposti (PCOS, obesità)
Quando Inviare a Specialista
Amenorrea primaria, POI sospetta, massa ipofisaria, PCOS complessa, disturbo alimentare, valutazione infertilità.