Steatorrea: eziologia, workup diagnostico e gestione mirata
Steatorrea è l'escrezione eccessiva di grasso fecale (>7 g/24 h con dieta 100 g grasso), manifestandosi come feci voluminose, chiare, maleodoranti, galleggianti, difficili da scaricare. Segnala malassorbimento grassi.
Fisiopatologia
Digestione grassi richiede: (1) lipasi gastrica, (2) acidi biliari biliari (formazione micelle), (3) lipasi/colipasi pancreatica, (4) mucosa tenue integra per assorbimento. Fallimento a qualsiasi step → steatorrea.
Eziologie maggiori per meccanismo
| Meccanismo | Cause | Caratteristiche chiave |
|---|
| Insufficienza Esocrina Pancreatica (IEP) | Pancreatite cronica, fibrosi cistica, cancro pancreas, post-pancreatectomia, Shwachman-Diamond | Elastasi fecale-1 bassa; risponde a TERP |
| Deficit / Perdita acidi biliari | Malattia epatica (cirrosi, PSC), ostruzione dotti biliari, resezione ileale/Crohn, malassorbimento acidi biliari (Tipo 2/3) | Test SeHCAT; trial colestiramina |
| Malattia mucosa tenue | Celiachia, sprue tropicale, Whipple, SIBO, enterite radiazione, gastroenterite eosinofila | Biopsia duodenale; sierologia (celiachia) |
| Ostruzione linfatica | Linfangiectasia intestinale (primaria/secondaria), post-Fontan, TB, linfoma | Enteropatia perdita proteine; linfociti bassi |
| Farmaco-indotta | Orlistat, acarbose, colesevelam, octreotide, neomicina, tetraciclina | Reversibile a sospensione |
Workup diagnostico
- Confermare steatorrea: Quantificazione grasso fecale (raccolta 72-h con dieta 100 g grasso) — gold standard; o colorazione Sudan III qualitativa (screening).
- Elastasi fecale-1: <200 µg/g = IEP; <100 = severa.
- Sierologia celiachia: tTG-IgA + IgA totale.
- Test al respiro: Glucosio/lattulosio per SIBO; ¹⁴C-glicocolato per malassorbimento acidi biliari.
- Imaging: TC/MRCP per struttura pancreatica/biliare; capsula endoscopia per tenue.
- Endoscopia + biopsia: Duodenale (celiachia, Whipple, sprue tropicale), ileale (Crohn, linfoma).
Gestione
- Trattare causa sottostante: Dieta senza glutine per celiachia, antibiotici per SIBO, steroidi per enteropatia autoimmune, chirurgia per ostruzione.
- Terapia Sostituzione Enzimatica Pancreatica (TERP): Microsfere enterico-rivestite (25.000–40.000 U lipasi/pasto); titolare a controllo sintomi.
- Sequestranti acidi biliari: Colestiramina 4 g TID per diarrea acidi biliari.
- Supporto nutrizionale: Vitamine liposolubili (A, D, E, K) sostituzione; olio MCT (bypassa assorbimento micellare); densità calorica.
- Dieta: Grasso moderato (30–40% kcal) con TERP; evitare grasso molto alto.
Red flags per valutazione urgente
- Perdita peso >10% in 3–6 mesi
- Sudorazione notturna, linfonodopatie (linfoma)
- Diabete esordio nuovo + steatorrea (cancro pancreas)
- Edema severo / ascite (enteropatia perdita proteine)
La steatorrea è un segnale clinico — seguila al meccanismo malassorbimento specifico per terapia mirata.