Colesterolo LDL: il colesterolo "cattivo" e salute arteriosa

La lipoproteina a bassa densità (LDL) trasporta colesterolo dal fegato ai tessuti periferici. Quando i livelli LDL sono elevati, il colesterolo si infiltra nell'intima arteriale, innescando una cascata che porta alla formazione di placca aterosclerotica.

Patogenesi aterosclerosi LDL-dipendente

1. Ritenzione: Particelle LDL contenenti ApoB entrano nell'intima e legano proteoglicani.
2. Modificazione: Ossidazione, modifica enzimatica, aggregazione → LDL ossidata (oxLDL).
3. Infiammazione: oxLDL recluta monociti → macrofagi → cellule schiumose. Rilascia citochine, chemochine.
4. Progressione placca: Core necrotico, cappuccio fibroso, calcificazione. Rottura cappuccio → trombosi → sindrome coronarica acuta/ictus.

Sottofrazioni LDL

LDL piccole, dense (Pattern B) sono più aterogeniche di LDL grandi, galleggianti (Pattern A) per emivita plasmatica più lunga, maggiore ritenzione arteriale, e maggiore suscettibilità all'ossidazione.

Target terapeutici

Categoria rischio	Obiettivo LDL-C	Obiettivo Non-HDL-C	Obiettivo ApoB
Rischio molto alto (ASCVD, IF, DM + fattori rischio)	<55 mg/dL (<1,4 mmol/L)	<85 mg/dL	<65 mg/dL
Rischio alto	<70 mg/dL (<1,8 mmol/L)	<100 mg/dL	<80 mg/dL
Rischio moderato	<100 mg/dL (<2,6 mmol/L)	<130 mg/dL	<100 mg/dL

Ruolo protettivo dell'HDL

La lipoproteina ad alta densità (HDL) media il trasporto inverso del colesterolo – rimuove colesterolo in eccesso da cellule schiumose e lo riporta al fegato per escrezione. HDL ha anche proprietà antinfiammatorie, antiossidanti, antitrombotiche. Tuttavia, l'aumento farmacologico HDL non ha ridotto eventi consistentemente; focus rimane su abbassamento LDL.

Stile di vita e farmacoterapia

• Dieta: pattern mediterraneo, fibra solubile, steroli vegetali, limitare grassi saturi/trans.
• Statine (prima linea), ezetimibe, inibitori PCSK9, acido bempedoico, inclisiran.
• Misurazione Lipoproteina(a) affina rischio; terapie emergenti target Lp(a).

LDL è causale per aterosclerosi; abbassarlo riduce eventi proporzionalmente a tutti i livelli di rischio.