Lipoproteina(a) [Lp(a)]: il fattore di rischio cardiovascolare genetico da conoscere
La lipoproteina(a), o Lp(a), è una particella simile a LDL con una svolta unica: trasporta una proteina aggiuntiva, apolipoproteina(a) [apo(a)], legata covalentemente ad apoB-100. Questa struttura rende Lp(a) sia pro-aterogenica che pro-trombotica. A differenza di LDL, i livelli Lp(a) sono 70-90% geneticamente determinati dal gene LPA, e largamente inalterati da dieta, esercizio, o statine.
Perché Lp(a) importa
- Fattore di rischio indipendente: Lp(a) elevato (>50 mg/dL o >125 nmol/L) aumenta rischio coronaropatia, infarto, ictus ischemico, stenosi aortica, scompenso cardiaco — anche con LDL normale.
- Prevalenza: ~20-25% popolazione globale ha Lp(a) elevato; più alto in popolazioni nere e sud-asiatiche.
- Meccanismi:
- Apo(a) mima plasminogeno, inibendo fibrinolisi → pro-trombotico.
- Trasporta fosfolipidi ossidati → infiammazione endoteliale, formazione foam cell.
- Promuove calcificazione valvola aortica → stenosi aortica calcifica.
Test e interpretazione
- Semplice esame sangue (non a digiuno). Riportato in mg/dL (massa) o nmol/L (molare; preferito per accuratezza).
- Desiderabile: <30 mg/dL (<75 nmol/L).
- Alto rischio: >50 mg/dL (>125 nmol/L); molto alto: >180 mg/dL (>300 nmol/L).
- Considerare test se: ASCVD precoce (<55 uomini, <65 donne), storia familiare ASCVD precoce, ipercolesterolemia familiare, stenosi aortica, eventi ricorrenti nonostante LDL controllato.
Gestione: cosa funziona ora
- Abbassamento LDL aggressivo: statina ad alta intensità + ezetimibe ± inibitore PCSK9. Inibitori PCSK9 abbassano Lp(a) 20-30%.
- Controllare tutti gli altri fattori rischio: PA, glucosio, peso, fumo.
- Aspirina: considerare basso dosaggio per prevenzione primaria se Lp(a) molto alto >180 mg/dL (individualizzato).
- Aferesi lipoproteica: per ASCVD progressivo con Lp(a) molto alto nonostante terapia massimale (centri selezionati).
Terapie emergenti
- Pelacarsen (oligonucleotide antisenso): trial Fase 3 (Lp(a)HORIZON, HPS4-TIMI 65) testano esiti cardiovascolari. Riduce Lp(a) ~80%.
- Olpasiran, zerlasiran (siRNA): anche in sviluppo stadio avanzato.
Screening familiare
Parenti di primo grado hanno 50% probabilità ereditare Lp(a) elevato. Screening a cascata permette modificazione rischio precoce.
Lp(a) è il fattore di rischio cardiovascolare ereditario più comune. Conoscere il proprio livello permette prevenzione proattiva, intensificata — oggi e mentre arrivano terapie mirate.