Come funzionano i farmaci per le allergie: meccanismi di antistaminici, corticosteroidi e biologici

La farmacoterapia allergica targetta nodi specifici della cascata infiammatoria allergica. Comprendere i meccanismi guida selezione razionale, combinazioni e counseling al paziente.

La cascata allergica (semplificata)

1. Sensibilizzazione: Allergene → cellula dendritica → Th2 → IL-4/IL-13 → class switch linfocita B → IgE allergen-specifica → lega FcεRI su mastociti/basofili.
2. Fase precoce (minuti): Ri-esposizione → allergene cross-linka IgE → degranulazione mastociti → istamina, triptasi, PGD2, LTC4 → permeabilità vascolare, contrazione muscolo liscio, muco, attivazione nervi sensoriali.
3. Fase tardiva (4–8 ore): Citochine (IL-4,5,13) → reclutamento eosinofili/basofili/Th2 → infiammazione sostenuta, rimodellamento tessutale.
4. Cronica: Disrupture barriera epiteliale, ipersensibilità neurale, cambiamenti strutturali.

Classi farmacologiche e meccanismi

1. Antistaminici H1 (Inversi agonisti recettore H1)

• Prima generazione (difenidramina, clorfeniramina, idrossizina): Lipofili, attraversano BEE → sedazione, anticolinergico, compromissione cognitiva. Durata breve (4–6h).
• Seconda generazione (cetirizina, loratadina, fexofenadina, levocetirizina, desloratadina, bilastina, rupatadina): Substrato P-glicoproteina → limitata penetrazione SNC; minima sedazione. Durata lunga (24h). Cetirizina esordio più rapido (~1h); fexofenadina meno sedativa.
• Intranasali (azelastina, olopatadina): Esordio rapido (15–30 min); stabilizzazione mastociti aggiuntiva.
• Oftalmici (ketotifene, olopatadina, alcaftadina, bepotastina): Blocco H1 locale + stabilizzazione mastociti.

2. Corticosteroidi intranasali (INS)

• Leghano recettore glucocorticoide → traslocano a nucleo → transreprimono geni pro-infiammatori (citochine, chemochine, molecole adesione), transattivano geni anti-infiammatori.
• Riducono mastociti, eosinofili, cellule Th2, linfociti B in mucosa; ripristinano integrità epiteliale.
• Agente singolo più efficace per tutti i sintomi nasali (congestione > antistaminici). Esordio 12h; massimo 1–2 settimane.
• Bassa biodisponibilità (mometasone <1%, fluticasone furoato <0.5%) → minimi effetti sistemici ai dosaggi raccomandati.

3. Modificatori leucotrienici

• Montelukast (antagonista recettore LT): Blocca recettore CysLT1 → inibisce broncocostrizione, muco, reclutamento eosinofili. Adiuvante per RA + asma, AERD.
• Zileuton (inibitore 5-lipossigenasi): Blocca sintesi LT; monitoraggio epatotossicità richiesto.

4. Stabilizzatori mastociti

• Cromoglicato sodico (nasale, oftalmico, inalatorio): previene degranulazione; nessun effetto su sintomi stabiliti; uso profilattico; dosaggio QID limita aderenza.

5. Biologici (Immunomodulatori targettizzati)

• Omalizumab (anti-IgE): Lega IgE libera → ↓ espressione FcεRI su mastociti/basofili/eosinofili. Approvato: asma allergico grave, orticaria cronica spontanea, CRSwNP.
• Dupilumab (anti-IL-4Rα): Blocca segnalazione IL-4/IL-13 → inibizione tipo 2 ampia. Approvato: dermatite atopica moderata-grave, asma, CRSwNP, esofagite eosinofila.
• Mepolizumab/Reslizumab/Benralizumab (anti-IL-5/IL-5R): Deplezione eosinofili. Asma eosinofilico grave, EGPA, CRSwNP (mepolizumab).
• Tezepelumab (anti-TSLP): Blocco alarmin upstream; asma eosinofilico/non-eosinofilico ampio.

6. Immunoterapia allergenica (AIT)

Unica disease-modifying; induce Treg, anticorpi bloccanti IgG4, shift Th2→Th1. SCIT o SLIT. Corso 3–5 anni; remissione sostenuta.

Principi terapia combinata

• INS + antistaminico intranasale (combo azelastina/fluticasone) > ognuno da solo.
• INS + antistaminico orale per sintomi oculari/cutanei breakthrough.
• Biologico + INS per CRSwNP/asma.
• Evitate antistaminico orale + intranasale duplicazione (nessun beneficio aggiunto).

Abbinate meccanismo a fenotipo: INS per congestione-predominante; antistaminico per prurito/starnuto-predominante; biologico per infiammazione tipo 2 grave refrattaria.