Terapia Ormonale in Menopausa: Vantaggi e Svantaggi — Guida Approvata dai Medici
La Terapia Ormonale Sostitutiva (TOS) — ora spesso chiamata Terapia Ormonale Menopausale (TOM) — è il trattamento più efficace per sintomi vasomotori (vampate, sudorazioni notturne) e sindrome genitourinaria della menopausa (GSM). La decisione è personale, sfumata e rivedibile.
Cosa la TOS Tratta Meglio
- Sintomi vasomotori (VMS): riduzione 75-90% frequenza/gravità.
- GSM: Secchezza vaginale, dispareunia, urgenza urinaria, UTI ricorrenti — estrogeno locale (crema, anello, compressa) è prima linea, minimo assorbimento sistemico.
- Osso: Previene perdita ossea postmenopausale, riduce rischio fratture (mentre in terapia).
- Umore/sonno: Beneficio secondario per molte.
Panorama Rischio-Beneficio (WHI & Evidenze Post-WHI)
| Outcome | Estrogeno + Progestinico (E+P) | Solo Estrogeno (ET) (isterectomia) |
|---|
| Cancro mammario invasivo | ↑ Rischio (RR ~1,24) dopo 3-5 anni uso | ↓ Rischio (RR ~0,77) in WHI |
| Ictus | ↑ Rischio (RR ~1,3) | ↑ Rischio (RR ~1,4) |
| Tromboembolia venosa (TEV) | ↑ Rischio (RR ~2,0) — via orale | ↑ Rischio (RR ~1,3) — orale |
| Malattia coronarica | Neutro/↑ se iniziata >10 anni post-menopausa / età >60 | Neutro/↓ se iniziata <10 anni / età <60 ("Ipotesi temporale") |
| Demenza | ↑ Rischio se iniziata >65 | ↑ Rischio se iniziata >65 |
| Mortalità totale | Neutra | Neutra/↓ |
Modificatori Chiave del Rischio
- Età / Tempo dalla menopausa: Inizio <60 e/o <10 anni post-menopausa = finestra favorevole. "Ipotesi temporale" supportata da molteplici studi.
- Via: Transdermica (cerotto, gel, spray) evita effetto first-pass epatico → minor TEV, ictus, impatto trigliceridi. Preferita per fattori rischio metabolico/cardiovascolare.
- Tipo di progestinico: Progesterone micronizzato (bioidentico) → profilo mammario, cardiovascolare, metabolico migliore vs sintetico (MPA, noretindrone).
- Dosaggio: Minimo dose efficace. Regimi moderni: 0,025-0,05 mg/die transdermico E2; 100-200 mg progesterone micronizzato.
- Durata: Individualizzata. Nessun limite arbitrario "5 anni". Rivalutazione annuale.
Controindicazioni (Relative/Assolute)
- TEV attiva, ictus, IM, ipertensione non controllata
- Cancro sensibile estrogeni (mammario, endometriale) — serve parere oncologo
- Malattia epatica attiva
- Sanguinamento vaginale inspiegato
- Gravidanza
Alternative Non Ormonali
- VMS: Fezolinetant (antagonista NK3, FDA 2023), Gabapentin, Ossibutinina, SSRI/SNRI (paroxetina basso dosaggio, venlafaxina), CBT, ipnosi clinica.
- GSM: Idratanti vaginali (Replens), lubrificanti, ospemifene (SERM), DHEA vaginale (prasterone), laser/radiofrequenza (evidenza limitata).
- Osso: Bifosfonati, denosumab, anabolici.
- Stile di vita: Allenamento resistenza, dieta mediterranea, sonno, gestione stress, cessazione fumo.
Interruzione
Scalare su 3-6 mesi (es. dimezzare dose ogni 4-8 sett) per minimizzare VMS di rimbalzo. Può riprendere se sintomi ritornano. Estrogeno locale può continuare indefinitamente.
Framework Decisionale
- Gravità sintomi + impatto qualità vita.
- Storia personale/familiare (cancro mammario, TEV, CVD, ictus, demenza).
- Età, anni dalla menopausa.
- Via, formulazione, preferenze dosaggio.
- Valori: sollievo sintomi vs tolleranza rischio.
La TOS/TOM non è né veleno né panacea. È uno strumento — potente quando abbinato alla donna giusta, al momento giusto, nella forma giusta.