Cefalea premestruale: prevenzione e trattamento

Cefalea catameniale: fisiopatologia

Compare 1-2 settimane prima del ciclo (fase luteale tardiva), correlata al calo degli estrogeni che modula serotonina, sistema opioide endogeno e sensibilità nocicettiva. Può presentarsi come emicrania senza aura (più comune) o cefalea di tipo tensivo.

Strategie preventive (iniziare 5-7 giorni prima del previsto inizio cefalea)

1. Stile di vita

• Sonno regolare 7-9 h, orari costanti.
• Esercizio aerobico moderato 150 min/settimana.
• Gestione stress: mindfulness, biofeedback, terapia cognitivo-comportamentale.
• Dieta: pasti regolari (evita digiuno), basso indice glicemico, limita caffeina (<200 mg/die), alcol, sale, zuccheri raffinati.
• Integratori evidence-based (livello di evidenza variabile): magnesio 300-400 mg/die (citrato/bisglicinato), riboflavina (B2) 400 mg/die, coenzima Q10 100-300 mg/die, feverfew (partenio) 100-300 mg/die, olio di enotera (GLA) 500-1000 mg/die. Consultare medico prima di iniziare.

2. Mini-profilassi con FANS

Naprossene 550 mg 2×die o ibuprofene 400 mg 3×die, iniziati 2-3 giorni prima del previsto attacco e continuati per i primi 2-3 giorni del ciclo. Efficace per cefalea tensiva ed emicrania lieve-moderata. Protezione gastrica (PPI) se uso prolungato o fattori di rischio.

3. Triptani (su prescrizione)

Per emicrania moderata-severa non controllata da FANS. Assunti all'esordio dell'aura o del dolore. Formulazioni: compresse, spray nasale, iniettabili. Controindicati in cardiopatia ischemica, ipertensione non controllata, ictus pregresso.

4. Contraccettivi ormonali a dose fissa (monofasici)

Bloccano il calo estrogenico premestruale. Opzioni: COC monofasici a basso dosaggio (es. etinilestradiolo 20-30 mcg + progestinico), anello vaginale, cerotto transdermico. In donne con emicrania con aura: solo progestinici (pillola solo progestinica, impianto, IUD al levonorgestrel) per rischio trombotico.

5. Antidepressivi (triciclici / SSRI / SNRI)

Amitriptilina 10-25 mg/die (sera) o venlafaxina 37,5-75 mg/die o fluoxetina 20 mg/die (solo fase luteale o continuativo). Modulano serotonina/noradrenalina, riducono sensibilizzazione centrale. Indicati se comorbidità ansioso-depressiva o cefalea cronica.

Algoritmo decisionale semplificato

1. Identifica pattern cefalea (diario 3 mesi).
2. Stile di vita + integratori (magnesio + riboflavina) × 3 cicli.
3. Se fallimento → aggiungi mini-profilassi FANS.
4. Se emicrania severa → triptani + valutazione contraccezione ormonale.
5. Se comorbidità psichiatrica / cefalea frequente → antidepressivo preventivo.
6. Sempre: esclusione cause secondarie (neuroimaging se red flags).

Red flags: neuroimaging / neurologo

• Cefalea di nuova insorgenza >40 aa
• Cefalea "a tuono" (picco intensità in secondi)
• Deficit neurologici focali, papilledema
• Cefalea scatenata da manovra di Valsalva, tosse, esercizio
• Cambiamento pattern abituale