Trattamento della Toxoplasmosi: Gestione per Profilo Immunitario

Toxoplasmosi: Panoramica

Infezione da Toxoplasma gondii (unica specie patogena per uomo). Diffusa worldwide. Ospite definitivo: felidi (eliminano oocisti feci). Trasmissione: ingestione oocisti (terra, acqua, verdure non lavate), cisti tessutali (carne cruda/poco cotta), trasmissione verticale (congénita), trapianto/trasfusione. Asintomatica in immunocompetenti (80-90%). Severa in immunodepressi (HIV/AIDS CD4<200, trapianto, chemioterapia) e congenita (gravità inversamente proporzionale all'età gestazionale).

Strategia Terapeutica per Categoria

1. Immunocompetenti asintomatici (>5 anni): **Nessun trattamento necessario.** Autolimitante.
2. Immunocompetenti sintomatici (linfoadenopatia cervicale, febbre, astenia) / Toxoplasmosi oculare: Trattamento ambulatoriale.
   • Pirimetamina 25-50 mg/die + Sulfadiazina 1-1,5g q6h (adulti) x 4-6 settimane + **Acido folinico (Leucovorin) 10-25 mg/die** (previene soppressione midollare da pirimetamina).
   • Alternativa: Clindamicina 600 mg q6h + Pirimetamina + Leucovorin.
   • Oculare: + corticosteroidi topici/sistemici (infiammazione).
3. Immunodepressi (HIV CD4<200, trapianto, chemioterapia) / Toxoplasmosi SNC: **Ricovero iniziale.**
   • Terapia d'attacco: Pirimetamina 200 mg carico, poi 50-75 mg/die + Sulfadiazina 1-1,5g q6h + Leucovorin 10-25 mg/die.
   • Alternativa: Clindamicina 600 mg q6h EV/os + Pirimetamina + Leucovorin.
   • Terapia di mantenimento (profilassi secondaria) **fino a recupero immunitario duraturo (HIV: CD4>200 per >3-6 mesi su ART)**: Pirimetamina 25-50 mg/die + Sulfadiazina 500mg q6h + Leucovorin. O Trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) 160/800 mg/die (profilassi combinata PCP + Toxo).
4. Toxoplasmosi congenita: Trattamento **obbligatorio** anche se asintomatica alla nascita (prevenire sequele tardive: coroidoretinite, ritardo, sordità). Regime: Pirimetamina + Sulfadiazina + Leucovorin x 12 mesi (protocolli variabili). Follow-up oftalmologico/neurologico/audiologico a lungo termine.
5. Gravidanza (infezione acuta materna): Spiramicina 3g/die (3M UI) x tutta gravidanza (riduce trasmissione verticale). Se infezione fetale confermata (amniocentesi PCR) → switch a Pirimetamina+Sulfadiazina+Leucovorin dopo 1° trimestre (teratogenicità pirimetamina 1° trim).

Farmacologia Chiave

• **Pirimetamina:** Antifolico, colpisce tachizoiti (forma replicativa). **Leucovorin SEMPRE obbligatorio** (salvaguarda midollo osseo).
• **Sulfadiazina / Sulfametossazolo:** Sinergia con pirimetamina (blocco sequenziale sintesi folati).
• **Clindamicina:** Alternativa se allergia sulfonamidi. Non attraversa BEE bene → meno ideale per SNC.
• **Atovaquone, Azitromicina, Claritromicina, Dapsona:** Alternative seconda linea, efficacia meno consolidata, **sempre in associazione a pirimetamina**.

Monitoraggio

• Emocromo settimanale x 2, poi quindicinale (neutropenia, trombocitopenia, anemia).
• Funzionalità renale/epatica periodica.
• Sierologia madre/feto (IgG, IgM, avidità IgG, PCR liquido amniotico).