Tubercolosi (TB): cause, sintomi, storia e trattamento
Eziologia ed epidemiologia
Mycobacterium tuberculosis (complesso: M. bovis, africanum, canettii, microti, caprae). Infezione aerea (goccioline nucleate <5 µm). 1/3 umanità infettata (infezione latente, LTBI). 10 milioni nuovi casi/anno, 1,5 mln decessi (OMS 2023). Polmonare 85%; extrapolmonare: linfonodi, pleura, osteoarticolare, genitourinario, meningea, disseminata.
Storia
- Antico Egitto (>4000 aa), Grecia (Ippocrate: "phthisis").
- Europa XVII-XIX sec: "consumption", "peste bianca" (1/4 morti).
- Sanatori (aria, sole, riposo) prima antibiotici.
- 1944: streptomicina (Schatz/Waksman); 1952: isoniazide → terapia combinata curativa.
- Oggi: resistenze (MDR-TB, XDR-TB) minacciano controllo.
Patogenesi
- Inalazione bacilli → alveoli.
- Macrofagi fagocitano ma non uccidono (parete micobatterica).
- Risposta Th1 → granuloma (tubercolo) = macrofagi epitelioidi, cellule giganti, linfociti, fibrosi periferica. Contiene infezione (LTBI).
- Reattivazione (immunodepressione, età, diabete, TNF-α inibitori, silicosi, malnutrizione): tubercolo caseoso si liquefa → caverna → broncogenica diffusione + contagiosità.
Sintomi TB polmonare attiva
- Tosse >2 settimane (produttiva, talvolta emottisi).
- Febbre vespertina, sudorazione notturna.
- Cal ponderale, anoressia, astenia.
- Dolore toracico, dispnea (se estesa).
Diagnosi
- Test cutaneo (TST/Mantoux): PPD 5 TU ID → indurazione ≥10 mm (5 mm contatti/HIV/immunosoppressi) = infezione (non malattia).
- IGRA (QuantiFERON-TB Gold Plus, T-SPOT.TB): IFN-γ su sangue intero. Più specifico (no falsi + BCG), una visita.
- Microscopia espettorato (Ziehl-Neelsen/Auramina): 3 campioni (mattina, spot, mattina). Sensibilità 50-60%.
- GeneXpert MTB/RIF Ultra: PCR real-time su espettorato/LCR/tessuto. Sensibilità ~85-90% (vs coltura), rileva resistenza rifampicina in 2h. Test raccomandato OMS prima linea.
- Coltura (Lowenstein-Jensen / MGIT 960): Gold standard, identifica specie, DST completo. 2-6 settimane.
- RX torace / TC: caverne, infiltrati, miliary, linfonodi.
Trattamento (regimi OMS 2022)
TB farmaco-sensibile (nuovo regime 4 mesi per adulti/adolescenti non gravi)
2 mesi: Isoniazide (H) + Rifapentina (P) + Moxifloxacina (M) + Pirazinamide (Z) giornaliero → 2 mesi: H + P + M giornaliero. Totale 4 mesi (non-inferiore a 6 mesi standard).
Regime standard 6 mesi (ancora usato)
2 mesi: H + R + Z + E (die) → 4 mesi: H + R (die o 3 volte/set).
TB resistente (MDR/RR-TB)
Regimi all-orali 6-9 mesi (bedaquilina, linezolid, levofloxacina/moxifloxacina, clofazimina, cicloserina/terizidona, etionamide, pirazinamide se sensibile) o 18-20 mesi se estesa resistenza. Bedaquilina + linezolid + levofloxacina + clofazimina backbone.
Adesione e DOT (Directly Observed Therapy)
Fondamentale per evitare resistenze. Ricovero iniziale 2-4 settimane (contagiosità, adesione, monitoraggio effetti collaterali). Poi ambulatoriale DOT (operatore sanitario/tecnologia video) fino a fine trattamento.
Prevenzione
- Trattamento LTBI (isoniazide 6-9 mesi, o 3HP: isoniazide+rifapentina settimanale 3 mesi, o 4R: rifampicina 4 mesi) in contatti, HIV, immunosoppressi, dialisi, silicosi.
- BCG neonati (protegge forme gravi pediatriche, non polmonare adulto).
- Controllo infezione nosocomiale (ventilazione, UV, respiratori FFP2/3).
- Screening migranti da alta endemia.