Ittero neonatale: cause, trattamenti evidence-based e quando preoccuparsi
Fisiologia e epidemiologia
L'ittero neonatale (iperbilirubinemia) colpisce 60% nati a termine, 80% pretermine. Bilirubina non coniugata (indiretta) da catabolismo emoglobina fetale (HbF → HbA) + immaturità enzimatica UGT1A1 (glucuronidazione) + aumentato circolo enteroepatico (β-glucuronidasi latte materno, scarsa motilità intestinale). Picco fisiologico: 3-5° giorno (termine), 5-7° giorno (pretermine).
Classificazione e soglie intervento (AAP 2022 / NICE 2016 / SIN Italia)
| Età gestazionale / Età ore | Bilirubina totale (mg/dL) - Fototerapia | Bilirubina totale (mg/dL) - Trasfusione exsanguine |
|---|
| ≥38 sett, >72h | >18 (rischio basso), >15 (rischio medio), >12 (rischio alto*) | >25 |
| 35-37 sett, >72h | >15 (basso), >12 (medio), >10 (alto) | >20 |
| <35 sett | Grafici specifici per età gestazionale e peso | Per età gestazionale/peso |
*Rischio alto: emolisi (ABO/Rh, G6PD), sepsi, ipotermia, ipossia, acidosi, ipoalbuminemia (<3 g/dL), fratellino con fototerapia/trasfusione.
Trattamenti evidence-based
1. Ittiero da allattamento (breastfeeding jaundice) - insufficiente apporto calorico/liquidi
- **Aumentare frequenza allattamento**: 10-12 volte/24h (ogni 2-3h), svegliare se dorme >3h.
- **Controllo attacco/suzione**: consulenza ostetrica/allattamento (IBCLC).
- **Supplementazione temporanea**: latte materno estratto o formula (10-15 mL/kg/pasto) se perdita peso >7-10% o diuresi <6 pannolini/24h. **Non sospendere allattamento al seno**.
- **Non raccomandata**: sospensione allattamento 24h (vecchia pratica). Riduce microbiota, legame madre-bambino, produzione latte.
2. Ittiero da latte materno (breast milk jaundice) - insorgenza >1 sett, picco 2-3 sett, persiste settimane
- Meccanismo: β-glucuronidasi latte materno → deconiugazione bilirubina → riassorbimento enteroepatico.
- Benigno se: buon accrescimento, bilirubina <20 mg/dL, nessun segno emolisi/malattia.
- Gestione: continuare allattamento esclusivo. Se bilirubina >soglia fototerapia → fototerapia + continuare allattamento. Non sospendere.
3. Fototerapia (gold standard)
- Luce blu (460-490 nm) → isomerizzazione bilirubina → configurazioni idrosolubili (lumirubina, configurazioni geometriche) → escrezione biliare/fecale/urinaria senza coniugazione.
- Dispositivi: pannelli LED sovraculla (standard), coperte fibra ottica (Biliblanket® - domicilio), unità intensive (luce ad alta intensità + superficie corporea massimizzata).
- Dose: irradianza spettrale ≥30 µW/cm²/nm (standard), ≥50 (intensiva). Superficie corporea esposta >80% (pannolino + protezione occhi).
- Monitoraggio: bilirubina transcutanea (TcB) ogni 6-12h (correlazione 0,9 con totale sierica - TSB). TSB se TcB >soglia - 2 mg/dL o dispositivi non disponibili.
- Idratazione: mantenere volemia (allattamento frequente o fluidi EV se NPO). Controllare peso, diuresi, fontanella.
- Interruzione: quando TSB
4. Trasfusione exsanguine (exchange transfusion)
- Indicazione: TSB >soglia trasfusione **O** fallimento fototerapia intensiva (TSB sale >0,5 mg/dL/h) **O** segni encefalopatia bilirubinica acuta (BIND: letargia, ipotonia, scarso nutrimento, pianto acuto, iperreflessia, opisthotonos, convulsioni).
- Procedura: doppio volume (160 mL/kg) sangue donatore (gruppo O Rh-neg, leucodepletato, irradiato) scambiato a cicli 10-20 mL/kg. Riduce bilirubina 50-75% immediato.
- Rischi: instabilità emodinamica, infezioni, trombosi catetere, necrosi enterocolite, squilibri elettrolitici/glucidici, morte (1-2%). Solo in TIN/UTIN.
5. Terapie adiuvanti
- Immunoglobuline EV (IVIG) 0,5-1 g/kg: emolisi isoimmunitaria (ABO/Rh) severa non responsiva a fototerapia intensiva. Riduce emolisi mediata da anticorpi. Evidenza moderata.
- Metalloporfirine (Sn-PP, Sn-MP) - inibitori eme-ossigenasi: sperimentali, non approvate uso routinario. Potenziale prevenzione in G6PD/emolisi nota.
- Acido ursodesossicolico, fenobarbital: non raccomandati (evidenza insufficiente).
Follow-up e prevenzione kernicterus
- Dimissione sicura: bilirubina in discesa, età >72h, alimentazione adeguata, follow-up 24-48h (visita + TcB/TSB).
- Screening universale TcB/TSB prima dimissione (AAP).
- Genitori educati: controllare colorito (luce naturale), alimentazione, pannolini, tono, pianto. Quando chiamare medico/recarsi PS.
- Neuro-sviluppo follow-up se bilirubina picco >25-30 mg/dL o encefalopatia bilirubinica.
Segnali di allarme: recarsi subito in PS
- Bambino letargico, difficile da svegliare, non si alimenta
- Pianto acuto, inconsolabile, iperextensione (opisthotonos)
- Convulsioni, movimenti anomali
- Febbre >38°C rettale
- Ittero che si estende a palme/piante (bilirubina >15-20 mg/dL)
- Feci acoliche (bianche/argilla) + urine scure → atresia vie biliari (urgenza chirurgica)