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Trombosi Venosa e Arteriosa: Cause, Sintomi, Trattamento (Eparina, Warfarin/DOAC) e Prevenzione

Un trombo è un coagulo intravascolare. La coagulazione fisiologica arresta emorragie; la trombosi patologica ostruisce il flusso → ischemia (arteriosa) / stasi + embolia (venosa). Trombosi venosa profonda (TVP) ed embolia polmonare (EP) = malattia tromboembolica venosa (MTEV). Trombosi arteriosa = IMA, ictus, ischemia acuta arto, ischemia mesenterica.

Sintomi

  • TVP (arto inferiore): gonfiore unilaterale, dolore/calore/eritema polpaccio/coscia, vene superficiali dilatate.
  • EP: dispnea acuta, dolore toracico pleuritico, tachicardia, ipotensione, sincope, emottisi.
  • Trombosi arteriosa: dolore improvviso severo, pallore, pulso assente, parestesie, paralisi, freddo (le 6 P: Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia).

Trattamento Acuto

1. Anticoagulazione Parenterale Immediata

  • Eparina non frazionata (UFH) EV: bolus 80 UI/kg + infusione 18 UI/kg/h (aggiustare per peso/renale). Target aPTT 1,5-2,5x controllo (o anti-Xa 0,3-0,7 UI/ml). Vantaggi: rapida reversibilità (protamina), titolabilità, uso in insufficienza renale severa, chirurgia imminente.
  • Eparina a basso peso molecolare (LMWH) SC: enoxaparina 1 mg/kg q12h (o 1,5 mg/kg q24h). Vantaggi: domiciliare, no monitoraggio routinario, emivita lunga, biodisponibilità prevedibile. Controindicata CrCl <30 ml/min (accumulo).
  • Fondaparinux SC: 7,5 mg/die (50-100 kg). Alternativa se HIT/allergia eparina. Controindicata CrCl <30.

Monitoraggio: emocromo q2-3gg x14gg (HIT), funzionalità renale, aPTT/anti-Xa per UFH.

2. Anticoagulazione Orale di Mantenimento (Overlap ≥5 giorni e INR 2-3 x24h se warfarin)

  • DOAC (Prima Linea Attuale per TVP/EP e FA non valvolare):
    • Rivaroxaban: 15 mg q12h x21gg → 20 mg 1v/die.
    • Apixaban: 10 mg q12h x7gg → 5 mg q12h.
    • Dabigatran: dopo 5-10 gg eparina → 150 mg q12h.
    • Edoxaban: dopo 5-10 gg eparina → 60 mg 1v/die (30 mg se CrCl 15-50, peso ≤60kg, P-gp inibitori).
    Vantaggi: dosaggio fisso, no INR, minori interazioni, ↓ emorragia intracranica vs warfarin. Controindicazioni: valvole meccaniche, stenosi mitralica reumatica, sindrome antifosfolipidi, gravidanza, CrCl <15-30.
  • Warfarin (AVK): se controindicazione DOAC (valvole meccaniche, APS, gravidanza, CrCl severo). Target INR 2-3 (2,5-3,5 valvole meccaniche). Richiede monitoraggio INR frequente, gestione interazioni dieta/farmaci. Bridge con eparina obbligatorio all'inizio.

3. Terapie Avanzate (Casi Selezionati)

  • Trombolisi sistemica/catetere-diretta (alteplase, tenecteplase): EP massiva (shock), TVP iliofemorale estesa sintomatica recente (<14 gg), bassa emorragia rischio. Centri esperti.
  • Trombectomia meccanica/farmacomeccanica.
  • Filtro cava (IVC filter): controindicazione assoluta/temporanea ad anticoagulazione + EP/TVP prossimale. Rischi: trombosi cavale, migrazione, perforazione. Rimuovere appena possibile.

Prevenzione (Primaria e Secondaria)

  • Mobilizzazione precoce post-chirurgia/allettamento.
  • Profilassi farmacologica (LMWH, fondaparinux, DOAC) in ricoverati a rischio (chirurgia, trauma, immobilità, cancro).
  • Calze elastiche a compressione graduata (viaggi >4h, post-chirurgia).
  • Idratazione, evitare posizione seduta/eretta prolungata senza movimento.
  • Cessazione fumo, controllo PA, glicemia, lipidemia, peso.
  • Anticoagulazione a lungo termine se trombofilia, recidiva, cancro attivo.

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