Exjade (Deferasirox): Effetti Collaterali, Controindicazioni e Monitoraggio

Exjade (deferasirox) è un chelante del ferro orale (tridentato, rapporto 2:1 deferasirox:Fe³⁺), indicato per sovraccarico ferritico cronico da trasfusioni (talassemia, MDS, anemie rare) e emocromatosi non trasfusionale (se flebotomia inadeguata/controindicata). Formulazioni: compresse dispersibili (Exjade®) e compresse film (Jadenu®/Jadenu Sprinkle® - migliore tollerabilità GI).

Meccanismo e Farmacocinetica

Assorbimento orale ~70% (a digiuno). Legame proteine plasmatiche >99%. Metabolismo epatico (glucuronidazione UGT1A1, ossidazione CYP3A4). Emivita 8-16 h. Escrezione fecale >90% (come complessi ferro-chelato).

Dosaggio

• Sovraccarico trasfusionale: dose iniziale 20-30 mg/kg/die (basata su ferritina, LIC, trasfusioni mensili). Aggiustamento q3-6 mesi: ↑ 5-10 mg/kg se ferritina ↑/stabile; ↓ 5-10 mg/kg se ferritina <500 ng/mL; sospendere se <300 ng/mL.
• Emocromatosi non trasfusionale: 10 mg/kg/die (aggiustare per ferritina).
• Pediatrici ≥2 anni (trasfusionale) / ≥10 anni (non trasfusionale): stesso dosaggio mg/kg.
• Assumere a digiuno (30 min prima pasto) o pasto leggero (basso ferro/calcio). Sospensione dispersibile in acqua/succo/mela grattugiata; compresse film deglutite intere.

Effetti Collaterali

Comuni (≥10%)

• Gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, dispepsia, stipsi.
• Cutanei: rash, prurito.
• Generali: affaticamento, cefalea, piressia, tosse, infezioni vie respiratorie.
• Renali: ↑ creatinina (solitamente lieve, reversibile, dose-dipendente), proteinuria.
• Epatici: ↑ transaminasi (monitorare).

Gravi/Rari (Richiedono Sospensione/Intervento)

• Renes: insufficienza renale acuta, sindrome di Fanconi (tubulopatia prossimale - glicosuria, fosfaturia, aminoaciduria, acidosi tubulare renale), nefrite interstiziale. Monitoraggio: creatinina sierica + clearance creatinina (Cockcroft-Gault) OGNI MESE. Sospensione se CrCl <40 mL/min o ↑ >33% baseline (Jadenu) / >50% (Exjade dispersibile).
• Epatici: insufficienza epatica acuta, epatite. Monitoraggio: ALT/AST/bilirubina mensile. Sospensione se >5x ULN o >3x ULN + sintomi/bilirubina ↑.
• GI: ulcera/perforazione/emorragia GI (rischio ↑ se storia ulcera, FANS, corticosteroidi, anziani).
• Ematologici: neutropenia/trombocitopenia (monitoraggio emocromo).
• Ipersensibilità: anafilassi, angioedema, sindrome DRESS, SJS/TEN.
• Disturbi uditivi/visivi: ototossicità (ipoacusia, acufeni), retinopatia (monitoraggio annuale).

Controindicazioni

• Insufficienza renale severa (CrCl <40 mL/min - Jadenu; <60 mL/min - Exjade dispersibile).
• Insufficienza epatica severa (Child-Pugh C).
• Gravidanza (categoria D - teratogeno animale, dati umani limitati). Contraccezione efficace durante e 4 settimane post-trattamento.
• Allattamento.
• Ipersensibilità nota.

Interazioni Farmacologiche Rilevanti

• Anti-infiammatori non steroidei (FANS): ↑ rischio ulcerazione/emorragia GI + nefrotossicità additiva.
• Bifosfonati: ↑ rischio nefrotossicità.
• Inibitori pompa protonica (PPI): possono ↓ assorbimento deferasirox (pH-dipendente). Separare somministrazione.
• Teofillina: ↓ livelli teofillina (induzione CYP1A2). Monitoraggio livelli teofillina.
• Antiacidi (alluminio/magnesio/calcio): ↓ assorbimento. Separare >2 h.
• Ciclosporina/Tacrolimus: monitoraggio livelli (metabolismo CYP3A4 condiviso).

Comunicazione FDA 2009 (Aggiornata)

Avviso per pazienti anziani (≥55 aa) con MDS: ↑ rischio insufficienza renale/epatica fatale, sanguinamento GI, infezioni. Valutazione rischio/beneficio rigorosa, monitoraggio strettissimo (creatinina settimanale primo mese), dose iniziale conservativa (10 mg/kg).

Alternative

Deferiprone (orale), Deferoxamina (SC/IV), combinazioni. Scelta per profilo tossicità, compliance, organo bersaglio (cuore vs fegato), costo, rimborsabilità.