Prevenire la cefalea mestruale: strategie evidence-based

Perché il ciclo scatena l'emicrania

Il crollo degli estrogeni (estradiolo) nella fase luteale tardiva/mestruazioni → riduzione serotonina, up-regolazione recettori CGRP, sensibilizzazione trigemino-vascolare. Colpisce ~60% donne con emicrania. Definizione ICHD-3: attacchi dal giorno -2 a +3 del ciclo, in ≥ 2 su 3 cicli.

Strategie preventive a step (dalla meno alla più invasiva)

Livello 1: Stile di vita e diario (tutte)

• Diario cefalea-ciclo (app: Clue, Flo, Migraine Buddy + tracciamento ciclo). Identifica finestra vulnerabile personale.
• Regolarità assoluta nei 7-10 giorni pre-mestruali: sonno 7-9 h fissi, pasti ogni 3-4 h (no digiuno), idratazione 2,5 L, caffeina costante < 200 mg.
• Gestione stress proattiva: mindfulness 10 min/die, yoga dolce, boundary setting, delega.
• Esercizio aerobico moderato costante (non intenso nella finestra critica).
• Evita trigger alimentari noti personali (alcol, cioccolato, formaggi stagionati, MSG, nitriti) specialmente nella finestra.

Livello 2: Integratori (evidenza moderata, basso rischio)

• Magnesio glicinato 400-600 mg/die (inizia 10-14 gg prima mestruazioni, continua tutto ciclo). Livello B AAN.
• Riboflavina 400 mg/die (continuativo). Livello B AAN.
• CoQ10 100-300 mg/die (continuativo). Livello C AAN.
• Vitamina D3 se carente (target 40-60 ng/mL).
• Zenzero 500 mg/die (anche anti-nausea acuto).

Livello 3: Mini-profilassi farmacologica peri-mestruale (se Livello 1-2 insufficienti)

Assunzione limitata ai 5-7 giorni a rischio (es. giorno -5 a +2):

• Naprossene 500 mg 2 volte/die (COX-2 preferenziale, lunga emivita). Evidenza forte per emicrania mestruale. Proteggi stomaco (PPI se rischio GI).
• Frovatriptan 2,5 mg 2 volte/die o Naratriptan 2,5 mg 2 volte/die (triptani lunga emivita). Evidenza Livello A. Costo elevato.
• Zolmitriptan 2,5 mg 2-3 volte/die (anche spray nasale se nausea).

Regola: max 10 giorni/mese totali acuti (inclusi questi) per evitare MOH.

Livello 4: Regolazione ormonale (se Livello 3 insufficiente/controindicato)

• Contraccettivo orale combinato (COC) monofasico a basso dosaggio estrogeno (20-30 µg etinilestradiolo) + progestinico anti-androgeno (drospirenone, dienogest, clormadinone): sopprime fluttuazione estrogenica. Estendi regime (tricyclico: 84 giorni attivi / 7 placebo) → riduce frequenza mestruazioni → meno finestre vulnerabili.
• Cerotto/gel estrogenico transdermico (100 µg/die) nei 7 giorni placebo/libero da ormoni (solo se COC controindicato/non tollerato). Evita picco/trough.
• Solo progestinico (pillola desogestrel 75 µg, IUD levonorgestrel, impianto etonogestrel): sopprime ovulazione, stabilizza endometrio, no estrogeni → sicuro se aura. Può causare spotting irregolare.

Livello 5: Profilassi continua standard (se emicrania frequente anche fuori ciclo)

• Beta-bloccanti, topiramato, candesartan, amitriptilina, anti-CGRP mAb/gepanti.
• Botox se cronica (≥ 15 gg/mese).

Effetti collaterali e monitoraggio

• Triptani peri-mestruali: parestesie, vampate, sonnolenza, vertigini, debolezza (transitori).
• Naprossene: gastrite, rischio CV/renale se cronico.
• COC: tromboembolismo (raro, valuta fattori rischio), umore, peso, libido.
• Visite controllo: pressione, peso, glicemia, lipidì, fegato, anamnesi trombotica.

Messaggio chiave

La cefalea mestruale NON è "normale da sopportare". Esiste una scala terapeutica efficace. Inizia da Livello 1-2, sale se serve. Coinvolgi ginecologo + neurologo/cefalea center per piano integrato.