Cause dell'infarto: malattia coronarica, placca e fattori di rischio

L'infarto miocardico (IMA) è causato nella stragrande maggioranza dei casi da malattia coronarica aterosclerotica (CAD). Le arterie coronarie si restringono per decenni per accumulo di placca aterosclerotica (lipidi, cellule infiammatorie, matrice fibrosa, calcio). Quando la placca si rompe (rupture) o erosiona, si forma un trombo che occlude il lume → ischemia → necrosi miocardica.

La placca aterosclerotica

• Placca stabile: cap fibroso spesso, nucleo lipidico piccolo, calcifica lentamente → stenosi progressiva → angina stabile.
• Placca vulnerabile (instabile): cap fibroso sottile (<65 µm), grande nucleo lipidico, infiltrazione macrofagi/infiammazione, neovascolarizzazione. Si rompe improvvisamente → trombosi occlusiva → IMA/SCA. La maggior parte degli IMA nasce da placche <50-70% stenosi (non critiche all'angiografia).

Meccanismo ischemico

Occlusione coronarica → flusso sanguigno interrotto → O₂ non arriva al miocardio → metabolismo anaerobico → acidosi → perdita ATP → arresto contrazione (minuti) → necrosi irreversibile (20-40 min se persistente) → onda di necrosi endocardio → epocardio. Riperfusione precoce (PCI <90 min, trombolisi <30 min) salva miocardio.

Fattori di rischio modificabili (INTERHEART: 90% rischio attribuibile)

1. Dislipidemia: LDL ↑, ApoB ↑, non-HDL ↑, trigliceridi ↑, HDL ↓. Obiettivo LDL: <55 mg/dL (molto alto rischio), <70 (alto), <100 (primaria).
2. Ipertensione: PA ≥130/80. Danno endoteliale, ipertrofia ventricolare, rottura placca.
3. Fumo: 2-3× rischio morte coronarica (AHA). Nicotina + monossido carbonio + 7000 chimici → disfunzione endoteliale, infiammazione, trombogenesi, vasospasmo. Cessazione = rischio dimezzato a 1 anno, = non fumatore a 15 anni.
4. Diabete / Insulinoresistenza: Rischio CV = equivalenza coronarica. HbA1c <7% target individualizzato.
5. Obesità / Adiposità viscerale: Vita >102 cm (U) / >88 cm (D). Infiammazione sistemica, dislipidemia aterogena, ipertensione, apnee.
6. Sedentarietà: <150 min/settimana moderata. Esercizio = polipill naturale.
7. Alimentazione: Ricci in grassi saturi/trans, colesterolo, sodio, zuccheri, carni processate → ↑ LDL, infiammazione, PA. Mediterranea/DASH = protettiva.
8. Alcol: >2 unità/dì (U) / >1 (D) → ↑ PA, trigliceridi, fibrillazione, cardiomiopatia.
9. Stress psicosociale / Depressione: Catecolamine, cortisolo, infiammazione, comportamenti nocivi.

Fattori non modificabili

• Età (>45 U, >55 D)
• Sesso (U > D pre-menopausa; pari post)
• Familiarità: IMA/ictus precoce in parenti 1° grado (<55 U, <65 D)
• Etnia (Sud-asiatici ↑ rischio, Afroamericani ↑ ipertensione/scompenso)
• Genetica: score poligenico (emergente), ipercolesterolemia familiare, Lp(a) alto

Prevenzione primaria: Life's Essential 8 (AHA 2022)

1. Alimentazione sana (Mediterranea/DASH)
2. Attività fisica (≥150 min mod / 75 vig + forza 2×)
3. No tabacco (sigarette, svapo, smokeless)
4. Sonno sano (7-9 h, regolarità)
5. Peso sano (BMI 18,5-24,9, vita <80/102)
6. Controllo colesterolo (non-HDL / LDL target)
7. Controllo glicemia (HbA1c <5,7% prevenzione)
8. Controllo PA (<130/80)

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