Glicosidi cardiaci: definizione, effetti, usi clinici e tossicità

I glicosidi cardiaci (digitossina, digossina, ouabaina) sono composti naturali (Digitalis purpurea/lanata, Oleandro, Strophanthus) che aumentano la forza di contrazione cardiaca (effetto inotropo positivo) e rallentano la conduzione AV (effetto dromotropo negativo). Usati da millenni: frecce avvelenate (1500 a.C.), tonici cardiaci, oggi: insufficienza cardiaca con EF ridotta (HFrEF) e fibrillazione atriale con risposta ventricolare rapida.

Storia

• 1500 a.C.: estratti Digitalis su frecce (Scuola Farmacia VCU).
• 1785: William Withering descrive uso sistematico Digitalis per "dropsy" (scompenso).
• Oggi: Digossina (Lanoxin®, Lanoxicaps®, Digitek®) = unico glicosido cardiaco clinico occidentale. Cedilanid-D (deslanoside) in alcuni paesi EU.

Meccanismo d'azione

Inibizione Na⁺/K⁺-ATPasi (pompa sodio-potassio) membrane miorcitiche → ↑ [Na⁺] intracellulare → ↓ gradiente Na⁺ per scambiatore Na⁺/Ca²⁺ (NCX) → ↑ [Ca²⁺] intracellulare → ↑ forza contrazione. Su nodo AV: ↑ tono vagale → ↓ conduzione → controllo FC in FA.

Indicazioni attuali (Linee guida ESC/ACC/AHA)

• HFrEF (EF ≤40%) sintomatica (NYHA II-IV) nonostante quadrupla terapia: Digossina riduce ospedalizzazioni per scompenso, non mortalità (DIG trial). Dose target 0,125-0,25 mg/die (aggiusta per renale, età, peso, interazioni).
• FA permanente con FC non controllata da betabloccanti/calcioantagonisti: Digossina aggiuntiva per controllo FC a riposo (non da sforzo).
• Non per prevenzione primaria, non per scompenso preservato (HFpEF) salvo FA concomitante.

Monitoraggio e dosaggio

• Emivita 36-48 h (↑ in insufficienza renale). Steady state 5-7 gg.
• Livello plasmatico: 0,5-0,9 ng/mL (HFrEF), 0,8-2,0 ng/mL (controllo FC FA). Prelievo ≥6-8 h post-dose.
• Funzionalità renale (eGFR), elettroliti (K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺), ECG regolari.

Tossicità (Overdose / Accumulo)

Sintomi: nausea, vomito, anoressia, diarrea, disturbi visivi (aloni giallo-verdi, xantopsia, visione offuscata), cefalea, confusione, allucinazioni, bradicardia severa, blocchi AV, tachiaritmie (TV, VF), iperkaliemia (inibizione Na/K-ATPasi). Fatale se non trattata.

Fattori precipitanti: ipokaliemia (diuretici ansa), ipomagnesemia, insufficienza renale, anziani, basso peso, amiodarone, verapamil, diltiazem, chinidina, claritromicina, azitromicina, itraconazolo (inibiscono P-gp → ↑ digossina).

Trattamento tossicità

• Sospendi digossina.
• Correggi K⁺ (>4,0 mEq/L) e Mg²⁺ (>2,0 mg/dL).
• Atropina per bradicardia severa/blocchi.
• Fab frammenti anticorpo anti-digossina (Digibind® / DigiFab®): antidoto specifico. Dose = (livello siero × peso kg) / 100 (flaconcini) o calcolo carico corporeo. EV. Risolve tossicità in 30-60 min.
• Non indurre vomito (rischio aspirazione, aritmie da vagotonia).

Piante contenenti glicosidi cardiaci (pericolo ingestione accidentale)

• Digitalis purpurea/lanata (guanto di nostra signora)
• Oleandro (Nerium oleander) - tutte le parti, anche miele da api su fiori
• Strophanthus (kombe, gratus)
• Convallaria majalis (mughetto)
• Adonis vernalis (adonis)
• Urginea maritima (cipolla di mare)

Bambini e anziani a maggior rischio morte. Se ingestione sospetta: Centro Antiveleni 112/118, no vomito, porta campione pianta.

Digossina: farmaco "vecchio" ma ancora ruolo preciso in HFrEF refrattaria e FA. Richiede competenza prescrittiva e monitoraggio stretto.