Dolore alla Cistifellea Cronico: Cause, Sintomi e Trattamenti

Fisiopatologia

La cistifellea concentra bile (prodotta dal fegato) e la rilascia nel duodeno per digestione grassi. Calcoli biliari (colesterolici 80%, pigmentari 20%) si formano per supersaturazione colesterolo, ipomotilità cistifellea, fattori nucleanti. Possono essere asintomatici ("calcolosi silente" - non trattare) o causare colica biliare, colecistite acuta, colangite, pancreatite biliare.

Sintomi

• Colica biliare: dolore improvviso, intenso, ipocondrio dx / epigastrio, irradiazione scapola dx / spalla dx. Durata 30 min - 6 h. Scatenato da pasto grasso. Nausea/vomito associati.
• Colecistite acuta: dolore persistente > 6 h + febbre + leucocitosi + segno Murphy +. Urgenza chirurgica.
• Segni allarme (urgenza immediata): ittero (ittero ostruttivo), febbre alta, dolore addominale severo incontrollabile, confusione (sepsi).

Diagnosi

• Ecografia addome (gold standard): calcoli (iperecogeni con ombra acustica posteriore), parete ispessita > 3 mm, liquido pericolecistico, dilatazione vie biliari.
• Esami sangue: emocromo (leucocitosi), PCR, transaminasi (AST/ALT ↑ = passaggio calcolo coledoco), GGT/ALP (colestasi), bilirubina (ittero), amilasi/lipasi (pancreatite), funzionalità renale/coagulazione (pre-operatorio).
• RMN/CPRE (colangio-RM): se sospetto coledocolitiasi (dilatazione coledoco > 6-7 mm, transaminasi/ALP ↑).
• CPRE terapeutica: estrazione calcoli coledoco + sfinterotomia (pre/post colecistectomia).
• Scintigrafia HIDA: se ecografia dubbia per colecistite acalcolosa / discinesia biliare.

Trattamento medico (solo calcoli colesterolici piccoli < 1,5 cm, cistifellea funzionale)

• Acido ursodesossicolico (UDCA / Ursofalk): 8-12 mg/kg/die. Riduce secrezione colesterolo epatico, solubilizza calcoli. Efficacia 30-50% a 6-24 mesi. Recidiva 50% a 5 anni post-sospensione. Indicazione selettiva (pazienti non operabili, rifiuto chirurgia).
• Litotrissia extracorporea (ESWL): frammentazione + UDCA. Raramente usata oggi.

Trattamento chirurgico: Colecistectomia laparoscopica (gold standard)

• 4 incisioni (10-12 mm ombelicale camera, 10 mm epigastrio, 2x 5 mm ipocondrio dx). Dissezione triangolo Calot, clipatura dotto cistico/arteria, separazione cistifellea da fossa, estrazione in sacco endobag.
• Vantaggi: dolore minimo, degenza 0-1 notte, recupero 7-10 gg, cicatrici minime.
• Conversione a laparotomia (2-5%): infiammazione severa, aderenze, anomalie anatomiche, emorragia, lesione vie biliari.
• Lesione vie biliari (0,3-0,5%): complicanza più temuta. Richiede centro epatobiliare esperto (Roux-en-Y epatico-digiunostomia).
• Vita senza cistifellea: bile flusso continuo fegato → duodeno. Digestione grassi normale per maggioranza. 10-15%: diarrea da acidi biliari (colestiramina), dispepsia lieve.

Prevenzione calcoli (primaria/secondaria)

• Peso corporeo normale (obesità = rischio n.1). No dimagrimento rapido (> 1,5 kg/settimana) → supersaturazione colesterolo + ipomotilità.
• Dieta: fibre 25-30 g/die (frutta, verdura, legumi, integrali), grassi mono/poli-insaturi (olio EVO, pesce, noci, avocado), limitare grassi saturi/trans, zuccheri raffinati.
• Vitamina C (500-1000 mg/die) → 7-α-idrossilasi → acidi biliari da colesterolo. Vitamina E, Calcio (legame acidi biliari). Evidenza moderata.
• Caffè (2-3 tazze/die) associato a minor rischio (stimola motilità cistifellea).
• Attività fisica regolare.
• Evitare digiuno prolungato / pasti saltati (stasi biliare).

Follow-up post-colecistectomia

• Controllo 7-10 gg: ferite, dolore, funzionalità intestinale.
• Dieta graduale: liquidi → semisolidi → normale in 3-5 gg. Limitare grassi prime 2-4 settimane.
• Se diarrea persistente > 4 sett: colestiramina 4 g 2-3v/die prima pasti principali.