Calcoli biliari: sintomi, cause e opzioni di trattamento

Calcoli biliari (colelitiasi): panoramica essenziale

La cistifellea (cistifellea) è una piccola organo a forma di pera sotto il fegato che immagazzina e concentra la bile (prodotta dal fegato, essenziale per digestione grassi). I calcoli biliari si formano per squilibrio composizione biliare (supersaturazione colesterolo, deficit sali biliari/fosfolipidi, stasi cistifellea).

Tipi di calcoli

Tipo	Composizione	Fattori di rischio specifici	Frequenza
Calcoli di colesterolo	Colesterolo monoidrato (>70-80% peso) + sali biliari, calcio, proteine	Obesità, perdita peso rapida, gravidanza, TPN, farmaci (fibrati, somatostatina, ceftriaxone), sindrome metabolica, diabete, età >40, sesso F, familiarità	~75-80%
Calcoli di pigmento (bilirubina)	Bilirubina calcio (neri) / bilirubina non coniugata (marroni)	Emolisi cronica (anemia falciforme, sferocitosi, talassemia), cirrosi, infezioni biliari (parassiti: Clonorchis, Ascaris), ileo resezionato, diverticolo Meckel	~15-20%
Calcoli misti	Colesterolo + pigmento + calcio	Combinazione fattori sopra	Comuni

Dimensioni: da "sabbia biliare" (<1-2 mm) a calcoli >3-4 cm ("calcoli a stampo" che riempiono cistifellea).

Sintomi

• Asintomatici (60-80%): scoperti incidentalmente (ecografia per altro).
• Colica biliare: dolore improvviso, severo, ipocondrio destro/epigastrio, dura 30 min - 6 h, autolimitante. Irradia a scapola dx, spalla dx, dorso. Scatenato da pasti grassi. No febbre, no leucocitosi.
• Dispepsia biliare: gonfiore, nausea, intolleranza grassi, eruttazioni — sintomi vaghi, spesso sovrapposti a dispepsia funzionale/GERD.
• Complicanze (sintomatiche):
  • Colecistite acuta: dolore persistente >6h + febbre + leucocitosi + segni ecografici infiammazione.
  • Coledocolitiasi: calcolo nel coledoco → ittero, coluria, feci chiare, colangite (febbre+ittero+dolore = triade Charcot).
  • Pancreatite biliare: calcolo all'ampolla di Vater → pancreatite acuta (dolore epigastrico penetrante dorsale, lipasi >3x ULN).
  • Ileo biliare (raro): calcolo grande (>2,5 cm) entra duodeno via fistola colecistoduodenale → ostruzione ileale distale.

Complicanze

• Infiammazione cistifellea (colecistite) → gangrena, perforazione, ascesso, flegmone, fistola (colecistoduodenale, colecistocolica).
• Ostruzione coledoco → colangite (sepsi biliare, emergenza), cirrosi secondaria biliare.
• Ostruzione dotto pancreatico → pancreatite acuta (mortalità 5-15% forme severe).
• Cancro cistifellea: raro (incidenza ~1-2/100.000), ma calcoli >3 cm, porcellana gallbladder, polipi >1 cm, anomalie unione bilio-pancreatica ↑ rischio. Calcoli asintomatici non sono indicazione a colecistectomia per prevenzione cancro (salvo eccezioni sopra).

Trattamento: algoritmo per stadio

1. Calcoli asintomatici

• Sorveglianza attiva (watchful waiting). Nessun trattamento, nessuna dieta speciale, nessuna profilassi farmacologica.
• Eccezioni (colecistectomia profilattica): vedi articolo 1006132021.

2. Colica biliare / Colecistite acuta non complicata / Coledocolitiasi senza colangite severa

• Colecistectomia laparoscopica = gold standard.
  • Elettiva (colica biliare): entro 4-6 settimane dall'episodio.
  • Precoce (colecistite acuta): entro 24-72h dall'ammissione (Tokyo Guidelines).
  • Singolo tempo (colecistectomia + esplorazione coledoco / coledocoscopia) se expertise e calcoli coledoco noti/sospetti.
  • Due tempi: ERCP pre-operatoria (se colangite/pancreatite/ittero) → colecistectomia; o viceversa.
• Tasso conversione open: 2-5% (elettiva), 10-20% (acuta).
• Outcome: risoluzione sintomi >95%, bassa morbilità, recupero rapido (1-2 settimane).

3. Trattamenti non chirurgici (solo se chirurgia controindicata / rifiutata)

Metodo	Indicazioni	Efficacia / Limiti
Acido ursodesossicolico (UDCA)	Calcoli colesterolo <5-10 mm, flottanti, cistifellea funzionante, paziente non operabile	Dissoluzione 30-50% a 2 anni. Recidiva 50% a 5 anni. Dose 8-12 mg/kg/die x 6-24 mesi. No calcoli pigmento/calcifici.
ESWL (Litotripsia extracorporea)	Calcoli singoli <2 cm, cistifellea funzionante, non operabile (storico)	Frammentazione → espulsione spontanea / ERCP. Successo variabile 40-70%. Recidiva alta. Pancreatite post-ESWL. Oggi raro.
Litolisi per contatto (MTBE)	OBSOLETA — tossicità, rischi, abbandonata	Non usare.

4. Coledocolitiasi (calcoli nel coledoco)

• ERCP + sfinterotomia + estrazione: prima linea. Successo >90%. Rischio pancreatite post-ERCP 3-10% (profilassi: idratazione aggressiva, indometacina rettale 100 mg pre/post, stent pancreatico se alto rischio).
• Colecistectomia laparoscopica + coledocoscopia / colangiografia intraoperatoria: single-stage in centri esperti.

Prevenzione: stile di vita evidence-based

• Peso corporeo sano (BMI 20-25). Obesità = rischio x2-3. Perdita peso graduale (0,5-1 kg/settimana). No diete crash / digiuno prolungato (↑ stasi biliare + mobilizzazione grassi → nucleazione calcoli).
• Dieta mediterranea: fibre 25-30g (cereali integrali, legumi, verdure, frutta, frutta secca, semi), grassi insaturi (olio EVO, pesce azzurro, noci, semi lino/chia), limitare grassi saturi (carni rosse, insaccati, latticini interi), zuccheri aggiunti, alcol moderato.
• Pasti regolari: no saltare colazione. Stimolazione CCK → svuotamento cistifellea.
• Attività fisica: 150 min/sett aerobico + forza 2 volte → motilità cistifellea, sensibilità insulinica.
• Caffè: 2-3 tazze/die → ↓ rischio (stimola CCK, motilità, antiossidanti).
• Vitamina C (500-1000 mg/die): alcuni studi → ↓ rischio (conv. colesterolo → acidi biliari).
• Calcio alimentare (1000-1200 mg/die): lega acidi biliari/ossalati.

Dopo colecistectomia

• Diarrea da acidi biliari (10-20%): colestiramina/colesevelam, loperamide, psyllium.
• Sindrome post-colecistectomia (dolore persistente, dispepsia): iter per disfunzione sfintere Oddi, calcoli residui, IBS, patologia pancreatica/gastrica.
• Nessuna restrizione dietetica permanente. Ripresa graduale.

Messaggio chiave

Calcoli biliari asintomatici → sorveglianza. Sintomatici → colecistectomia laparoscopica (tempistica per stadio). Coledocolitiasi → ERCP. Prevenzione = stile di vita mediterraneo, peso sano, perdita peso graduale, pasti regolari, esercizio. Trattamenti non chirurgici = nicchia stretta (non operabili, calcoli colesterolo piccoli, cistifellea funzionante).