Infezione della cistifellea (colecistite): sintomi, cause e trattamento

Cos'è la colecistite

L'infiammazione della cistifellea (colecistite) è quasi sempre secondaria a calcoli biliari (colelitiasi) che ostruiscono il dotto cistico. Il 90-95% dei casi è calcolotico. Meno comunemente: colecistite acalcolotica (pazienti critici, ustionati, post-operati, digiuno prolungato, vasculiti). L'ostruzione → stasi biliare → infiammazione chimica (sali biliari, lisolecitina) + batterica (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) → edema, ischemia, possibile necrosi/perforazione.

Sintomi cardinali

• Dolore in ipocondrio destro (fossa iliaca dx): insorgenza improvvisa, costante, severo, spesso notturno. Irradia a scapola dx, spalla dx (riflesso frenico), regione interscapolare.
• Segno di Murphy positivo: arresto inspiratorio alla palpazione profonda ipocondrio dx.
• Nausea, vomito (spesso bilioso)
• Febbre (38-39°C), brividi (segno di infezione attiva)
• Leucocitosi con spostamento a sinistra, PCR elevata
• Ittero lieve (bilirubina 2-4 mg/dL) in ~15-25% (passaggio calcoli in coledoco o infiammazione estrinseca)

Diagnosi

• Ecografia addominale (prima linea): sensibilità 90-95% per calcoli, segni infiammatori (parete >3-4 mm, ispessimento, liquido perivescicolare, segno di Murphy ecografico).
• TC addome con mdc: se diagnosi incerta, sospetto complicanze (ascesso, perforazione, gangrena), o valutazione coledoco.
• RMN/CPRM (colangio-RM): se sospetto coledocolitiasi (calcoli nel coledoco).
• Scintigrafia epatobiliare (HIDA scan): se ecografia negativa ma alta sospetto clinico (sensibilità >95%).

Trattamento

Fase acuta: ricovero e stabilizzazione

• Digiuno, idratazione EV, equilibrio idroelettrolitico
• Analgesia: FANS (ketorolaco) o oppioidi (meperidina storicamente preferita per minor spasmogenità sfintere Oddi, ma oggi morfina/altri oppioidi accettati)
• Antibiotici (se febbre, leucocitosi, segni sepsi, immunocompromessi, anziani):
  • Monoterapia: piperacillina/tazobactam, ceftriaxone + metronidazolo, ertapenem
  • Durata: 4-7 giorni (breve corso evidence-based), prolungato se complicanze

Colecistectomia laparoscopica: gold standard

• Tempistica:
  • Precoce (entro 24-72h dall'esordio): raccomandata dalle linee guida (Tokyo Guidelines 2018/2021). Riduce degenza, conversioni, complicanze vs differita.
  • Differita (6-12 settimane): se presentazione tardiva (>7-10 gg), flegmone perivescicolare organizzato, paziente instabile, risorse limitate.
• Tasso conversione a open: 5-15% (infiammazione severa, aderenze, anomalie anatomiche, obesità).
• Complicanze specifiche: lesione vie biliari (0,3-0,5%), emorragia, perdita biliosa, infezione portale.

Alternative se chirurgia non fattibile (pazienti ad altissimo rischio anestesiologico)

• Colecistostomia percutanea (drenaggio ecoguidato): ponte a chirurgia differita o palliativo. Efficace nel 80-90% per controllo sepsi.
• Colecistectomia endoscopica (NOTES) / litotomia endoscopica: solo in centri esperti, casi selezionati.

Dopo la colecistectomia: cosa aspettarsi

• Diarrea post-colecistectomia (~10-20%): scarico biliare continuo nel duodeno → malassorbimento acidi biliari nel colon → secrezione acquosa. Solitamente transitoria (settimane-mesi). Trattamento: colestiramina, colesevelam, loperamide, fibre solubili.
• Sindrome post-colecistectomia: dolore persistente/recidivante, dispepsia. Cause: disfunzione sfintere Oddi, calcoli residui coledoco, sindrome dell'intestino irritabile, gastrite, patologia pancreatica. Richiede iter diagnostico mirato.
• Nessuna restrizione dietetica permanente. Ripresa graduale: primi giorni liquidi/leggeri, poi dieta normale. Evitare pasti molto grassi inizialmente.

Prevenzione

• Peso corporeo sano (obesità = rischio x2-3)
• Perdita peso graduale (max 0,5-1 kg/settimana) — dimagrimento rapido ↑ rischio calcoli
• Dieta mediterranea: fibre, grassi insaturi (olio EVO, pesce, noci), limitare grassi saturi/zuccheri
• Attività fisica regolare
• Evitare digiuni prolungati / saltare pasti

Quando rivolgersi subito al Pronto Soccorso

• Dolore addominale severo persistente >4-6h
• Febbre alta + dolore addominale
• Ittero marcato (pelle/occhi gialli intensi)
• Vomito incoercibile, disidratazione
• Segni di peritonite (addome rigido, dolente alla decompressione)