Parassiti epatici: sintomi, diagnosi e trattamento efficace

Parassiti che colpiscono il fegato

Principali elminti (vermi) e protozoi con tropismo epatico:

• Fasciola hepatica / gigantica (Duodenale): Trematodi (duplici). Ciclo: uova feci → miracidia → lumache d'acqua dolce → cercarie → metacercarie su piante acquatiche (crescione, lattuga d'acqua) → ingestione uomo → escissione duodeno → migrazione peritoneo → capsula Glisson → dotti biliari (adulti). Endemica zone pastorali/acquatiche.
• Clonorchis sinensis / Opisthorchis viverrini/felineus: Trematodi. Pesce d'acqua dolce crudo/sotto-cotto (carpe). Dotti biliari. Rischio colangiocarcinoma (Opisthorchis - Gruppo 1 IARC).
• Echinococcus granulosus (Cisti idatidea) / E. multilocularis (Alveolare): Cestodi. Ospite definitivo: cane/volpe. Uomo = ospite intermedio accidentale (ingestione uova feci cane/verdure contaminate). Cisti idatidea: crescita lenta, asintomatica anni. Rotttura → anafilassi, disseminazione. Alveolare: infiltrante, maligna-like.
• Ascaris lumbricoides: Nematode. Migrazione transitoria fegato/dotti biliari (ostruzione, colangite) durante fase larvale polmonare→intestinale.
• Entamoeba histolytica (Amebiasi): Protozoo. Ascesso epatico amebico (metastasi ematogena da colon). Dolore fossa dx, febbre, leucocitosi. "Salsa di acciughe" pus.
• Schistosoma mansoni/japonicum: Trematodi ematici. Uova portate vena porta → fibrosi periportale (pipestem fibrosis) → ipertensione portale, splenomegalia, varici esofagee. No parassita adulto in fegato.

Sintomi (spesso asintomatici o aspecifici per anni)

• Dispepsia, nausea, dolori addominali vaghi (quadrante sup dx)
• Epatomegalia, dolore epatico
• Ittero (ostruzione dotti biliari: Fasciola, Clonorchis, Ascaris, cisti idatidea rotta/compressiva)
• Eosinofilia marcata (elminti tessutali/migranti: Fasciola, Ascaris, Toxocara, Trichinella, Strongyloides)
• Febbre, sudorazione notturna, calo peso, astenia
• Sintomi biliari: coliche, colangite (febbre, ittero, dolore - triade Charcot)
• Complicanze: ascesso (amebico, batterico secondario), rottura cisti idatidea (shock anafilattico, disseminazione peritoneale/pleurica), colangiocarcinoma (Opisthorchis/Clonorchis cronica), ipertensione portale (Schistosoma).

Diagnosi

1. Anamnesi epidemiologica: Viaggi, residenza, abitudini alimentari (pesce crudo, verdure acqua cruda), contatto cani, professione.
2. Esami ematochimici: Eosinofilia (elminti), transaminasi/ALP/GGT/bilirubina (colestasi), IgE totale.
3. Ricerca parassita:
   • Feci: uova (Kato-Katz, concentrazione) - Fasciola, Clonorchis, Opisthorchis, Schistosoma, Ascaris. Negativo in fascioliasi acuta (pre-patente), cisti idatidea, ascesso amebico.
   • Siero: Sierologia (ELISA, Western Blot, Emagglutinazione) - Fasciola, Echinococcus, Amoeba, Trichinella, Strongyloides, Toxocara. Cross-reazioni possibili.
   • Antigeni circolanti (CAg Echinococcus, CCA Schistosoma).
4. Imaging:
   • Ecografia addome (screening): cisti idatidea (tipo OMS CE1-CE5), ascesso (iperecoico, parete regolare), dilatazione dotti biliari, lesioni occupanti spazio.
   • TC/RMN: dettaglio cisti, calcificazioni, settazioni, relazione vasi/biliari, ascessi, fibrosi portale (Schistosoma).
   • ERCP/MRCP: dotti biliari (calcoli, parassiti adulti, stenosi).

Trattamento

• Fascioliasi: Triclabendazolo 10 mg/kg dose unica (farmaco di scelta, non commercializzato in tutti i paesi - accesso uso compassionevole). Bitionolo alternativa. Praziquantel INEFFICACE.
• Clonorchiasi/Opisthorchiasi: Praziquantel 25 mg/kg x 3 dosi (4-6h intervallo) = 75 mg/kg tot. O 40 mg/kg dose unica. Albendazolo alternativa.
• Cisti idatidea (Echinococcus):
  • Chirurgia (pericistectomia, cistectomia, resezione epatica) - storicamente gold standard.
  • PAIR (Puncture, Aspiration, Injection scolicida 95% etanolo/ipertonica salina, Re-aspiration) sotto guida US/TC - cisti CE1, CE3a <5-6cm, accessibili. Meno invasivo.
  • Albendazolo 10-15 mg/kg/die x cicli 28gg on/14gg off (3-6 cicli) - adiuvante pre/post chirurgia/PAIR, o monoterapia cisti inoperabili/CE4-CE5.
  • Mebendazolo (assorbimento scarso).
• Ascesso epatico amebico: Metronidazolo 750 mg 3v/die x 7-10gg (tessutale) → seguito da diloxanide furoato 500 mg 3v/die x 10gg (luminale/eliminazione cisti). Drenaggio percutaneo (US/TC guida) se >5cm, rottura imminente, fallimento medico 5-7gg, diagnosi incerta.
• Schistosomiasi epatica: Praziquantel 40-60 mg/kg dose unica o divisa. Tratta verme adulto, non fibrosi portale stabilita. Gestione complicanze portali (beta-bloccanti, legatura varici, TIPS, trapianto).

Prevenzione

• Cottura completa pesce/verdure acqua.
• Acqua potabile sicura (bollitura, filtrazione, clorazione).
• Igiene mani, verdure lavate/cookate.
• Sverminazione cani, controllo feci, non nutrire interiora crude.
• Bonifica lumache (fascioliasi) - difficile.
• Controllo vettori (schistosomiasi).