Salute e malattia
Siano esse elettroniche o cartacee, le cartelle cliniche sono qualsiasi informazione raccolta e documentata che riguarda l'assistenza sanitaria di un paziente. Ciò include informazioni sul punto di cura, diagnosi e azioni intraprese. Certi standard regolano la manutenzione e la gestione delle cartelle cliniche. Basandosi su leggi federali e statali, le cartelle sanitarie devono soddisfare determinate linee guida su manutenzione, riservatezza e contenuto.
Le cartelle devono essere mantenute per tutti gli individui trattati o visitati in regime di emergenza, ambulatoriale o di ricovero. Il contenuto dovrebbe includere eventuali imaging necessari con le informazioni del paziente chiaramente designate, nonché riepiloghi e valutazioni. Le cartelle dovrebbero essere conservate in un "reparto o area designata per le cartelle cliniche", riferisce l'Ufficio del Presidente dell'Università della California. Quando si rimuovono le cartelle da questo reparto, i dipendenti della struttura sanitaria dovrebbero registrare l'uscita o annotare la destinazione. I referti originali dovrebbero essere disponibili, insieme alle copie, quando possibile.
Di fondamentale importanza in qualsiasi programma di cartelle cliniche è la riservatezza del paziente. Tutte le cartelle devono essere mantenute riservate tranne quando autorizzate dal paziente o come delineato nelle pratiche sulla privacy della struttura medica partecipante. Inoltre, i lavoratori devono prestare particolare attenzione alle cartelle riguardanti salute mentale, abuso di alcol o droghe, segnalazioni di abusi su adulti o minori, nonché informazioni relative a HIV e AIDS.
A seconda dello stato, una struttura medica deve seguire regolamenti specifici per garantire il rispetto di tutti gli obblighi legali e verso i pazienti. Ad esempio, in California, le cartelle cliniche di ricovero devono essere complete non oltre due settimane dalla dimissione del paziente. Inoltre, quando il paziente è coperto da Medicare o altre assicurazioni governative, il contenuto deve includere le condizioni di partecipazione. Le informazioni del paziente, incluso nome completo e eventuali numeri di cartella, devono essere chiaramente annotate su tutti i documenti contenuti nella cartella. Questo è importante perché fotocopie, fax e altre immagini digitali potrebbero separarsi dall'insieme della cartella. Altre informazioni come età, sesso, stato legale e civile, indirizzo, allergie e storia clinica dovrebbero essere tutte annotate. Gli operatori dovrebbero fare le voci nella cartella il più vicino possibile al momento della cura o della diagnosi e datarle accuratamente.
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