Tumore dello Stomaco: Opzioni Terapeutiche e Supporto Disponibile

Epidemiologia e Fattori di Rischio

Il tumore gastrico è la 5ª neoplasia più frequente nel mondo. Fattori di rischio: H. pylori, dieta ricca di cibi salati/affumicati/conservati, povera di frutta/verdura, fumo, alcol, obesità, gastrite atrofica, anemia perniciosa, poliposi adenomatosa familiare, mutazioni CDH1 (ereditaria).

Classificazione e Stadiazione (TNM 8ª ed.)

• Stadio I: limitato a mucosa/sottomucosa (IA) o sottomucosa + 1-2 linfonodi (IB)
• Stadio II: invasione muscolare propria + linfonodi, o sottomucosa + 3-6 linfonodi
• Stadio III: invasione sierosa/strutture adiacenti + linfonodi (IIIA/B/C)
• Stadio IV: metastasi a distanza (fegato, peritoneo, polmone, ossa, linfonodi distanti)

Opzioni Terapeutiche per Stadio

Chirurgia: Trattamento Curativo Principale (Stadi I-III)

• Resezione endoscopica (ESD/EMR): solo stadio IA (mucosa, ben differenziato, <2 cm, no ulcerazione, no invasione linfovascolare). Curativa, organo-conservativa.
• Gastrectomia subtotale/distale: tumori corpo/antro. Anastomosi Billroth I/II o Roux-en-Y.
• Gastrectomia totale: tumori cardias/prossimali, diffusi, multifocali. Esofago-igiunostomia (Roux-en-Y).
• Linfadenectomia D2: standard per chirurgia curativa (rimozione stazioni linfonodali perigastriche + lungo arterie celiaca, epatica propria, splenica, pancreatica superiore).
• Chirurgia laparoscopica/robotica: standard per stadi precoci, in espansione per avanzati (non inferiorità oncologica dimostrata).

Chirurgia in Stadio IV (Palliativa)

• Gastrectomia per sanguinamento intrattabile, ostruzione, perforazione
• Bypass gastro-igiunale per ostruzione pilorica
• Stent endoscopici (esofago-gastrici, duodeno) per ostruzione maligna
• Non curativa: mira a controllo sintomi, non sopravvivenza

Radioterapia

• Neoadiuvante: ridurre tumore localmente avanzato (stadio III) per rendere resecabile (es. CROSS trial: chemio-radioterapia pre-op)
• Adiuvante: post-chirurgia se margini positivi/linfonodi residui (spesso chemio-radioterapia concomitante - INT-0116, ARTIST trials)
• Palliativa: sanguinamento (emostasi), dolore, ostruzione. Ipofrazionata (es. 30 Gy/10 fr).

Chemioterapia

• Perioperatoria (FLOT): docetaxel + oxaliplatino + fluorouracile/leucovorina pre/post chirurgia (stadio ≥IB). Standard attuale (FLOT4-AIO trial).
• Adiuvante: capecitabina + oxaliplatino (XELOX) o fluorouracile/leucovorina + oxaliplatino (FOLFOX) post-chirurgia se no neoadiuvante (CLASSIC, ACTS-GC).
• Metastatica (I linea): FOLFOX/XELOX o FOLFIRI ± trastuzumab (se HER2+), ± nivolumab (se PD-L1 CPS≥5, CheckMate 649), ± pembrolizumab (se MSI-H/dMMR).
• Linee successive: paclitaxel, docetaxel, irinotecan, trifluridina/tipiracil (TAS-102), ramucirumab + paclitaxel.

Terapie a Bersaglio e Immunoterapia

• HER2+ (15-20%): trastuzumab + chemioterapia (ToGA trial). Trastuzumab deruxtecan (II linea, DESTINY-Gastric01).
• MSI-H/dMMR (5-10%): pembrolizumab/nivolumab ± ipilimumab (efficacia elevata).
• CLDN18.2+: zolbetuximab + chemioterapia (SPOTLIGHT, GLOW trials - approvazione recente).
• VEGFR2: ramucirumab + paclitaxel (II linea, RAINBOW).

Supporto Nutrizionale: Cruciale nel Tumore Gastrico

• Malnutrizione in 50-80% alla diagnosi
• Post-gastrectomia: sindrome da dumping (precoce/tardiva), malassorbimento (B12, ferro, calcio, grassi), perdita peso
• Interventi: frazionamento pasti (6-8/die), basso indice glicemico, supplementi proteico-calorici, vitamina B12 parenterale vita natural durante (gastrectomia totale), ferro, calcio, vitamina D
• Nutrizione enterale (PEG/PEG-J) / parenterale se ingestione orale inadeguata

Qualità di Vita e Sopravvivenza

• 5-anni overall: ~30-35% (varia enormemente per stadio: IA >90%, IV ~5%)
• Follow-up: endoscopia, TC, markers (CEA, CA 19-9, CA 72-4) ogni 6-12 mesi x 5 anni
• Supporto psicosociale, gestione sintomi, riabilitazione nutrizionale

Conclusione

Il tumore gastrico richiede un approccio multimodale personalizzato. La chirurgia D2 con chemioterapia perioperatoria (FLOT) è lo standard curativo. Per malattia avanzata, la caratterizzazione molecolare (HER2, MSI, CLDN18.2, PD-L1) guida terapie mirate e immunoterapia. Il supporto nutrizionale specializzato è parte integrante della cura, non accessorio.