Micosi polmonare: infezioni fungine polmonari – tipi, diagnosi, trattamento

La micosi polmonare (polmonite fungina) si riferisce a infezione polmonare causata da funghi patogeni od opportunistici. L'incidenza è in aumento per popolazioni immunocompromesse (HIV, trapianto, chemioterapia, biologici).

Patogeni maggiori ed epidemiologia

Fungo	Tipo	Area endemica / Gruppo rischio	Sindrome clinica
Histoplasma capsulatum	Dimorfico	Valli fiumi Ohio/Mississippi; guano pipistrelli/uccelli	Polmonite acuta/cronica; disseminata in immunocompromessi
Coccidioides immitis/posadasii	Dimorfico	SO US (AZ, CA), Messico; disturbo suolo	"Febbre valle": simil-influenzale → cavitaria cronica; rischio meningite
Blastomyces dermatitidis	Dimorfico	Grandi Laghi, SE US; suolo umido	Polmonite → disseminazione cute/osso
Aspergillus spp.	Muffa	Ubiquitario; immunocompromessi, BPCO, asma	Aspergillosi broncopolmonare allergica (ABPA), aspergilloma, aspergillosi invasiva
Cryptococcus neoformans/gattii	Lievito	Escrementi uccelli, eucalipto; HIV/CD4<100	Meningite subacuta ± noduli polmonari
Pneumocystis jirovecii	Fungo (ex protozoo)	HIV/CD4<200, immunosoppressione	PJP: dispnea subacuta, tosse secca, ipossia
Candida spp.	Lievito	ICU, ABX ad ampio spettro, NPT, cateteri centrali	Disseminazione ematogena → microascessi
Mucormiceti (Rhizopus, Mucor)	Muffa	Diabete (chetoacidosi), neutropenia, deferoxamina	Angioinvasiva: rino-orbitale-cerebrale, polmonare

Diagnosi

• Imaging: TC torace – noduli, alone sign (aspergillosi invasiva precoce), air-crescent sign (recupero), tree-in-bud, cavitazione.
• Microbiologia: Coltura espettorato/BAL, galattomannano (Aspergillus), β-D-glucano (ampio), antigene criptococcico (siero/liquor), antigene Histoplasma (urine/siero), PCR.
• Istopatologia: Colorazioni argento (GMS, PAS); morfologia (ife vs lieviti, settazione, angolo ramificazione).
• Sierologia: Fissazione complemento, immunodiffusione (micosi endemiche).

Principi trattamento

• Micosi endemiche: Itraconazolo (lieve/moderato) → Amfotericina B (severo/disseminato).
• Aspergillosi: Voriconazolo (1a linea), isavuconazolo, posaconazolo; chirurgia per aspergilloma/emottisi.
• Criptococcosi: Amfotericina B + flucitosina → fluconazolo consolidamento/mantenimento.
• PJP: TMP-SMX (1a linea); alternative: pentamidina, dapsone+TMP, atovaquone, clindamicina+primaquina.
• Mucormicosi: Amfotericina B liposomiale + debridement chirurgico urgente; posaconazolo step-down.
• Candidosi: Echinocandina (caspofungina) → step-down fluconazolo se sensibile.

Prevenzione

• Profilassi antifungina in alto rischio (posaconazolo, micafungina).
• Profilassi PJP: TMP-SMX se CD4<200 o post-trapianto.
• Evitamento ambientale (cantieri, grotte, pollai uccelli) per immunocompromessi.