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Pancreatite Emorragica Acuta: Cause, Fattori di Rischio e Riconoscimento

La pancreatite emorragica acuta è una forma severa di necrosi pancreatica acuta con disrupzione vascolare e sanguinamento intrapancreatico. Porta alta morbilità e mortalità. Riconoscere le eziologie guida prevenzione e intervento precoce.

Eziologie Maggiori (Mnemonico: GET SMASHED)

  • Gallstones (coledocolitiasi) – causa #1 (40-70%); ostruzione transitoria ampolla.
  • Etanolo (alcol) – causa #2 (25-35%); tossicità diretta + spasmo sfintere Oddi.
  • Trigliceridi >1000 mg/dL – idrolizzati ad AG libere tossiche da lipasi pancreatica.
  • Scorpion sting (Tityus) – causa regionale.
  • Medicazioni – azatioprina, 6-MP, sulfonamidi, valproato, agonisti GLP-1, inibitori checkpoint, didanosina, tetraciclina, estrogeni, tiazidi.
  • Autoimmune – IgG4-correlata, ANA+; steroid-responsiva.
  • Shock/Trauma – ERCP (pancreatite post-ERCP 3-10%), trauma addominale.
  • Hipercalcemia / Hiperparatiroidismo – calcio attiva tripsinogeno.
  • Endoscopico/Infezioni – parotite, coxsackie, CMV, HIV, Ascaris.
  • Droghe (ricreative) – cocaina, anfetamine.

Fattori Rischio Trasformazione Emorragica

  • Pancreatite necrotizzante severa (grado Balthazar D/E, CTSI ≥7).
  • Presentazione ritardata >48h.
  • Obesità, diabete, sindrome metabolica.
  • Uso anticoagulanti/antiaggreganti.
  • Necrosi infetta.

Presentazione Clinica

  • Dolore epigastrico improvviso severo → schiena.
  • Nausea/vomito (90%).
  • Instabilità emodinamica (third-spacing, tempesta citochinica).
  • Segno Grey Turner (ecchimosi fianchi), segno Cullen (periumbilicale) – tardivi, tracciamento emorragico.
  • Ileo, febbre, stato mentale alterato.

Diagnosi

  • Lipasi >3× LSN (più specifica amilasi).
  • TC addome/pelvi con contrasto (definitiva per necrosi, fluido, emorragia).
  • MRCP se eziologia biliare sospettata.

Gestione

  • Idratazione EV aggressiva (RL 250-500 ml/h inizialmente).
  • Nutrizione enterale precoce (nasogastrica/digiunale) – mantiene barriera intestinale.
  • Controllo dolore, controllo glicemico.
  • ERCP entro 24h se colangite o calcolo CBD persistente.
  • UTI per insufficienza d'organo; necrosectomia (approccio step-up) se necrosi infetta.

Riconoscimento precoce eziologia e stratificazione severità (APACHE II, BISAP, CTSI) dirige terapia salvavita.


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