Bypass Coronarico (CABG): Indicazioni, Tecnica, Recupero e Prevenzione Secondaria
Indicazioni (Linee Guida ESC/EACTS 2023)
Il bypass aorto-coronarico (CABG) è indicato quando la malattia coronarica non è ottimamente trattabile con terapia medica o angioplastica (PCI):
- Malattia del tronco comune sinistro (>50%): Classe I, Livello A.
- Malattia trivasale (specie se diabete, SYNTAX score >22, FE ridotta): CABG superiore a PCI per sopravvivenza, libertà da rivascolarizzazione, ictus.
- Malattia bivasa con coinvolgimento ADA prossimale: se SYNTAX >22 o diabete.
- Angina refrattaria a terapia medica ottimale + anatomia complessa.
- Sindrome coronarica acuta con anatomia non trattabile con PCI (es. trombo massivo, dissezione).
Heart Team (cardiochirurgo, cardiologo interventista, cardiologo clinico, anestesista) valuta rischio/beneficio individualizzato (EuroSCORE II, STS score).
Tecnica Chirurgica
Conduiti di Bypass (Grafts)
- Arteria mammaria interna (IMA/LIMA/RIMA): Gold standard per ADA (pervità 10 anni >90-95%).
- Arteria radiale: Secondo condotto arterioso preferito (pervità 10 anni ~85-90%).
- Vena safena (SVG): Ancora usata per target secondari; pervità 10 anni ~50-60% (aterosclerosi da graft). Tecniche "no-touch" e preparazione "in-situ" migliorano outcome.
- Arteria gastroepiploica destra, arteria ulnare: Opzioni di riserva.
On-Pump (CPB) vs Off-Pump (OPCAB)
| Caratteristica | On-Pump (CPB) | Off-Pump (OPCAB) |
|---|
| Cuore | Arrestato (cardioplegia), circolazione extracorporea | Battente, stabilizzatori meccanici (Octopus, Starfish) |
| Vantaggi | Campo operatorio fermo, anastomosi precise, standard consolidato | No CPB → minor infiammazione sistemica, minor ictus (emboli aortici), minor danno renale, minor trasfusioni |
| Svantaggi | Infiammazione sistemica, emodiluizione, rischio ictus da manipolazione aorta, danno d'organo | Tecnicamente più difficile (target mobile), anastomosi potenzialmente meno complete, non fattibile per tutti i target |
| Indicazione preferenziale | Standard, aorta non calcifica, target multipli/posteriori | Aorta severamente calcificata ("porcelain"), alto rischio ictus/rene, singolo/doppio bypass anteriore |
Ibrido (Hybrid CABG/PCI)
LIMA-ADA chirurgico (minitoracotomia sinistra) + PCI su altre lesioni. Per pazienti selezionati (malattia ADA + lesioni non-ADA trattabili percutaneamente).
Recupero Post-operatorio
- UTIC: 24-48h (estubazione precoce <6-8h protocollo fast-track).
- Degenza media: 5-7 giorni (range 4-10+).
- Mobilizzazione: giorno 1 (seduta), giorno 2 (deambulazione assistita), giorno 3-4 (autonoma).
- Gestione dolore: PCA morfina → transizione per os (paracetamolo + oppioide debole + gabapentinoide se neuropatico). Blocco paravertebrale/erector spinae sempre più usato.
- Riabilitazione cardiaca (Fase II): inizio 2-4 settimane post-dimissione, 12-36 sedute supervisionate. Classe I raccomandazione.
- Ritorno lavoro: 6-8 settimane (sedentario), 3-4 mesi (pesante).
- Guida: 4-6 settimane (normativa nazionale).
Complicanze Principali
- Fibrillazione atriale post-op (POAF): 20-40% (giorno 2-4). Profilassi: beta-bloccante/amiodarone pre-op. Trattamento: controllo frequenza/ritmo, anticoagulazione temporanea.
- Infezione ferita sternale (mediastinite): 1-2% (devastante). Prevenzione: igiene sternale, controllo glicemico stretto, chiusura sternale rinforzata (figure-of-eight, piastre) se rischio alto (obesità, diabete, COPD, steroidici).
- Ictus: 1-2% (emboli aortici, ipoperfusione).
- Insufficienza renale acuta: 5-10% (contrasto, CPB, emodinamica).
- Sindrome bassa gittata / supporto meccanico (IABP, Impella, ECMO): rari.
Prevenzione Secondaria: Pilastro della Sopravvivenza a Lungo Termine
- Doppia antiaggregazione: aspirina 100mg a vita + clopidogrel 75mg x 12 mesi (se ACS pre-op) o 4 settimane (elettivo).
- Statina ad alta intensità a vita (LDL-C target <55 mg/dL, riduzione >50% basal).
- Beta-bloccante, ACE-inibitore/ARB, SGLT2-inibitore (se diabete/HFrEF).
- Controllo PA <130/80, HbA1c <7%, BMI 20-25.
- Cessazione fumo assoluta.
- Rehabilitation cardiaca completata.
L'aderenza a terapia medica e stile di vita determina la pervità dei graft e la sopravvivenza a 10-20 anni. Il CABG "cura" l'anatomia, ma l'aterosclerosi è malattia sistemica che richiede controllo continuo.